直肠癌腹会阴联合切除术后会阴切口并发症的

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期

腹会阴联合切除术（abdominoperinealexcision，APE）由ErnestMiles于年提出，是治疗低位直肠癌的标准术式之一[1]。虽然APE手术技术在不断进步，但APE术后会阴伤口并发症的发生率依然维持在10%～40％之间，这不仅造成患者的经济负担，也影响了患者预后[2,3,4]。因此，探讨APE术后会阴伤口并发症发生的危险因素对临床有重要的意义。本文总医院胃肠外科行腹会阴联合切除术治疗的直肠癌患者的临床资料，分析影响会阴伤口并发症发生的危险因素。

一、研究对象

回顾性收集年10月至年12医院胃肠外科连续完成的直肠癌腹会阴联合切除术患者的临床资料，排除联合脏器切除者、急诊手术者以及临床资料不全者，共纳入例患者的临床资料进行分析。其中男性例，女性64例。

二、手术方式与会阴切口并发症的定义

全组患者均严格遵循TME手术原则，先行经腹切除再行经会阴切除，会阴切口均采取直接缝合关闭法。会阴切口并发症包括：（1）切口感染：为术后会阴切口有红、肿、热、痛并且有脓性分泌物；（2）切口液化：为术后会阴切口脂肪液化需拆开缝线通畅引流；（3）切口延迟愈合：术后会阴切口延迟两周仍未全部愈合；（4）切口窦道形成：术后会阴切口附近有通向盆腔的窦道形成；（5）切口裂开：为术后会阴切口裂开长度超过会阴切口的一半并且需要再次清创缝合。将发生上述任何一种的患者定义为会阴切口并发症。

三、观察指标

收集患者临床资料，包括：（1）一般临床指标：性别、年龄、体质指数（BMI）、美国麻醉医师（ASA）评分、共患疾病（心血管系统疾病、呼吸系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病，有以上任何一种即为有共患疾病）；（2）手术相关指标：肿瘤远端距肛门距离、术前放化疗、手术方式、手术时间、术中出血、术中腹腔植入氟尿嘧啶（5-FU）缓释剂、术后入重症监护病房（ICU）、术后前3天引流总量、肿瘤分化程度、术后病理TNM分期。

四、统计学方法

应用SPSS20.0软件包进行统计分析。首先将计量资料以其中位数为界值转换为二分类变量；然后对所有变量进行单因素分析，采用χ2检验或Fisher确切概率法；进一步将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归（逐步向前回归法，α入=0.05，α出=0.10）进行数据分析。P0.05表示差异具有统计学意义。

一、术后会阴切口并发症

全组例患者发生会阴切口并发症者41例（24.6%），其中7例为切口感染，10例切口脂肪液化，21例切口愈合不良，2例切口窦道形成，1例切口裂开。

二、会阴切口并发症危险因素分析

单因素分析结果显示，手术时间、术中出血、手术方式、术中腹腔植入5-FU缓释剂以及淋巴结转移与患者APE术后会阴伤口并发症的发生有关（P0.05）。见表1。进一步将以上因素纳入Logistic回归分析结果显示，手术时间≥min（OR=5.，95%CI：1.～6.，P=0.）以及术中腹腔植入5-FU缓释剂（OR=3.，95%CI：1.~9.，P=0.）是APE术后会阴切口并发症发生的独立危险因素。

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率居全球第3位，而我国直肠癌患者又以中低位多见[5]。随着新辅助治疗、靶向治疗以及免疫治疗的发展，直肠癌的预后不断得到改善，但手术仍然是治愈直肠癌的主要方法。虽然TME手术已广泛开展并且手术器械已有很大改善，但会阴伤口并发症发生率仍较高[2,3,6,7]。El-Gazzaz等[3]回顾性分析了例患者的临床资料，发现术前合并症是影响APE术后会阴切口并发症发生的唯一独立危险因素；Hawkins等[4]回顾性分析了例患者，发现恶性肿瘤病史、炎性肠病病史与会阴切口并发症相关，并且术前减轻体质量有助于降低术后会阴切口裂开的风险。Christian等[8]的研究发现，BMI以及糖尿病是术后会阴切口并发症发生的重要危险因素。因地区差异，不同文献对APE术后会阴切口并发症发生的危险因素尚存争议，而国内有关APE术后会阴切口并发症发生危险因素的报道较少。

肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）较传统APE手术扩大了手术切除范围，并降低了切除标本环周切缘阳性率和术中穿孔发生率[9]。然而，ELAPE手术不可避免地使盆底缺损增大和切口缝合困难，从而可能导致会阴切口并发症发生率增多。Asplund等[10]报道了79例行ELAPE和79例行APE患者会阴切口一期缝合后切口并发症比较，结果显示，在两组术前放疗情况无差别的前提下，APE组的会阴部切口感染率更低（28％比46%）。本研究单因素分析结果显示，ELAPE术式是APE术后会阴切口并发症发生的保护因素，考虑到可能与ELAPE手术开展时间短导致的选择偏倚有关。因本研究是单中心、小样本回顾性研究，故ELAPE术式对会阴切口并发症的影响尚需大量临床试验以提供证据。既往研究表明，术前放化疗是影响会阴切口愈合的重要独立因素[7]。本研究中术前放化疗与会阴切口并发症发生无关，这可能是因为相对于国外研究，本研究中术前放化疗率较低。随着结直肠癌诊疗规范的普及，临床医生在常规对cT3+或cN+的直肠癌患者行新辅助治疗时，还需考虑其对术后会阴切口愈合的影响[11]。

缓释5-FU植入剂应用高分子骨架及膜层技术来控释药物，其作用时间可覆盖绝大多数增殖期肿瘤细胞，解决了5-FU注射液腹腔化疗和全身化疗存在的局部有效药物浓度与维持时间不足的问题，从而提高疗效[12]。国内有研究表明，术中腹腔植入5-FU缓释剂与直肠癌术后切口感染发生无关，并且具有减少结直肠癌术后肝转移率和局部复发率的作用[13]。本研究中单因素分析时发现，术中腹腔植入5-FU缓释剂对APE术后会阴切口并发症的发生有保护作用。然而，单独分析行术中腹腔植入5-FU缓释剂以来（—年）对会阴切口愈合的影响，发现其与会阴切口并发症发生无关（P0.05）。最终经多因素分析纠正偏倚后，术中腹腔植入5-FU缓释剂是APE术后会阴切口并发症发生的独立危险因素（OR=3.，P=0.）。缓释5-FU腹腔间质化疗具有区域化疗以及高选择等特点，因此可以减少化疗药物不良反应，提高肿瘤局部药物浓度和化疗耐受性，实现靶点给药的目的。然而，考虑到缓释5-FU腹腔间质化疗可能会影响正常组织蛋白合成并增加炎性渗出，从而影响会阴切口愈合。因此，术中腹腔植入5-FU缓释剂需要权衡利弊以做出最佳选择。

本研究结果显示，手术时间是另一项影响APE术后会阴切口并发症发生的独立危险因素≥min（OR=5.，P=0.）。手术技术的进步及手术器械的改进，不仅能有效地根治性切除肿瘤直接改善预后，而且可以缩短手术时间降低会阴切口并发症发生率，从而间接改善预后。因此，在保证手术安全性与根治性的基础上，尽可能缩短手术时间不仅是外科医师的目标，而且对患者的生存也有重要意义。除此之外，不同会阴伤口关闭方式可能会对会阴切口愈合有影响。国外研究认为，依靠肌皮瓣移植和生物补片修补可以减少会阴切口死腔并降低会阴切口疝的发生[4,14]，但因手术难度较高，花费多等原因在国内推广较困难；也有研究表明，APE术后会阴切口一期缝合不留置引流管较旷置会阴切口或会阴切口一期缝合并留置2根引流管术后会阴切口感染率最低[15]；还有研究报道，APE术后会阴伤口行持续负压吸引可有效降低会阴切口并发症的发生[16]。本研究中所有患者均一期直接缝合并全部留置引流管，研究结果提示，术后前3d引流液量与会阴切口并发症发生无关。故APE术后会阴切口引流需要与否值得商榷，且持续负压吸引技术是否可降低并发症的发生需进一步随机对照研究提供证据。

综上，APE术后患者，术中腹腔植入5-FU缓释剂以及手术时间超过min时，需注意会阴切口并发症的发生。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-26）

（本文编辑：王静）