新技术CRRT，危重症患者治疗的新曙

CRRT也就是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一，它与机械通气和全胃肠外营养（TPN）同样重要，是近年来重症医学科（ICU）治疗中最重要的进展之一。

1CRRT的特点

　　1.1血流动力学稳定

CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。

　　1.2　溶质清除率高

　　CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。

　　1.3　清除炎性介质

严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达,的分子。大部分细胞因子分子量为10,-,的中分子物质，可被对流机制所清除。

1.4　营养改善好

大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg?d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。

2CRRT在重症急性肾功能衰竭（ARF）中的应用

　　重症患者在ARF的基础上可以合并心血管功能衰竭和脑水肿。传统的透析治疗可以迅速清除溶质和水，故容易导致低血压。而低血压可能加重肾脏损伤，延长急性肾功能衰竭恢复的时间。脑水肿时，IHD可能引起致命性颅内压增高。CRRT可缓慢和等渗性去除液体，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻力和心输出量增加，改善心血管功能，并且溶质清除率高、营养改善好并能清除细胞因子。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，可以防止透析失衡综合征。由于血流动力学稳定，可以进一步保证脑灌注。这些都是CRRT独特的优点，为治疗重症ARF开辟了广阔的前景。

3CRRT在非急性肾衰危重病中的应用

　　3.1严重全身炎症反应综合征

　　SIRS是机体炎性细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征。SIRS是MODS的中间过程，MODS是SIRS发展过程中最严重的阶段。其主要病因是感染，其他原因包括急性坏死性胰腺炎、严重烧伤、出血性休克、严重创伤、大量输血等。SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体发生不可逆性休克及MODS等，其中一般最易受累的是肺，可发生急性肺损伤和ARDS。CRRT具有强大的对流作用，可有效地清除大量的中分子物质，其中包括相当数量的炎性介质，从而对SIRS的病程产生积极有益的影响。

　　3.2急性呼吸窘迫综合征

严重创伤、严重感染、严重休克、大量输血等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为ARDS。20多年来对ARDS进行了大量的研究，但是其病死率仍高达50%左右，是临床病死率极高的危重病，故需积极寻找有效的药物及新疗法。目前可以用CRRT来治疗。其可能机制为①清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；②CRRT中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；③CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。

3.3急性坏死性胰腺炎

　　急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液，激活中性粒细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用CRRT清除有关炎性介质，也许能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤。

　　3.4其他

　　CRRT能清除TNT-α、IL-1、IL-6和IL-8等炎性介质，从而延缓这些因子导致的多脏器功能损伤。业已证实CRRT还可清除心肌抑制因子。故CRRT适用于少尿伴多脏器功能衰竭、充血性心力衰竭、肝功能衰竭和败血性休克的患者。乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志，近年来已不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸中毒成功的报道。

4CRRT在老年多脏器功能衰竭中的应用

　　老年患者由于器官老化又往往伴有心、肺、脑、消化等多系统慢性疾病的基础，加之长期饮食控制和消化吸收功能障碍、营养不良、全身抵抗力差、长期卧床以及呼吸道反复感染致低氧血症等可能加重上述慢性疾病。CRRT针对这类患者，不但能替代肾脏功能，以清除尿毒症毒素、维持容量平衡、纠正电解质与酸碱紊乱，而且对其他器官功能也有显著的有益作用，从而延长患者生存时间。

5治疗前景

CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。