昏迷患者促醒治疗流程

一、基本概念

目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。美国神经病学院（AmericanAcademyofNeurology,AAN）对植物状态的临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态(PersistentVegetativeState,PVS)。这一称谓是Jennett和Plum于年首创的。美国PVS多学科研究组于年提出PVS的定义是：“患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠-觉醒周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。”对于诊断PVS的最短时间，目前也未统一，日本学者Ohta和Higashi主张植物状态患者必须超过3个月才能诊断为PVS。Bricolo主张外伤昏迷后1年才能诊断为PVS。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物状态1个月，即可诊断PVS。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后3个月未清醒者确定为PVS。本文指的长期昏迷就是PVS。

二、总体管理

(一)气道管理

(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%。(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气。(3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管。(4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开。

(二)血压管理

遵循现行相关脑血管病血压进行个体化管理。

(三)体温管理

脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温

(四)疼痛管理

重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应

(五)血糖管理

(1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低.

(2)建议将血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L

(六)血钠管理

重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应

低钠血症患者:补钠的第1个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24小时不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到mmol/L。

(七)血红蛋白水平

贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效

(八)营养支持

(1)进行营养风险评估，制定营养支持方案。(2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持

（九）预防感染

胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻饲管低。保持良好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起的肺部感染。减少使用导尿管可以预防尿路感染，以及由此导致的肾脏或血液的感染。

(十)预防深静脉血栓形成

主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。

间断充气加压装改善预后，降低制动患者的DVT风险。不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。

（十一）括约肌控制

使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫，以避免长期留置导尿的并发症。可以使用润滑剂辅助排便，来解决便秘的和肛门失禁问题，通过营养学配方给予患者富含膳食纤维的平衡性饮食，会对排便产生更好的作用。

（十二）药物治疗监测

颅脑创伤长期昏迷患者所使用的很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状，如癫痫，肌肉痉挛，肌张力增高，膀胱功能异常等。这些药物的不良反应通常会影响脑的功能，要尽量控制并减少药物的不良反应。

（十三）合并症的处理

有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾病等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者恢复的主要障碍。

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