直肠癌保肛手术有哪些上

根据胚胎发育和组织形态，自齿状线以下至肛缘称“解剖肛管”，解剖肛管长约1.5-2厘米。从临床应用和外科观点出发，自肛管直肠环上缘至肛缘（即提肛肌平面的最低处至肛缘）称“外科肛管”。外科肛管约为解剖肛管的2倍长。

直肠癌保肛术的指征从广义上讲，尽量不承担由保肛手术带来局部复发的骂名；从侠义上讲，肿瘤根治性切除后仍存在外科肛管即可行保肛手术。

一般术前直肠指检和病理检查满足以下条件者可考虑行直肠癌保肛手术：

（1）肿瘤基底下缘距肛门5cm或以上（距外科肛管上缘1cm或以上）。

（2）肿瘤为局限型的隆起型或溃疡型病变，肿瘤占位不超过1/2肠壁。

（3）肿瘤基底部的肠壁质地软，或者肿瘤基底部活动度良好。

（4）肿瘤病理为管状腺癌或乳头状腺癌。

术前CT或MRI提示肿瘤无明显外浸、直肠系膜无广泛淋巴结转移者考虑行保肛术。肿瘤有明显外浸、有广泛淋巴结转移者术后盆腔局部复发率高，不适合做保肛手术。

随着腹腔镜、超声刀、双吻合器的出现，直肠癌保肛手术的新时代已经来临，但对距肛门5-6cm的直肠癌保肛手术仍是外科手术的难题。在此本人结合实践体会，对当代直肠癌保肛术式进行全面评价。

一双吻合器手术

上世纪八十年代Griffen和Knight首先采用双钉合技术（doublestappling），上世纪九十年医院并翻译成双吻合技术，予以推广。它的基本原理第一次闭合直肠残端、切除标本，第二次用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端和结肠断端予以吻合。双吻合技术极大地减少手术者的工作量，使手术时间大大缩短，因而对保肛手术起极大的推广作用，这是保肛的优先考虑手术方法。

医院在介绍自己保肛特色时往往靠双吻合技术，也有医生将这一法宝应用到极限，导致某些情况下出现负面效应：

（1）保肛失败；

（2）或勉强保肛，导致术后吻合口复发；

（3）或竞将吻合钉钉到了肛门口附近，导致肛门疼痛或肛门狭窄，病人痛苦不堪。

早在年杭州的第三次全国直肠癌保肛学术研讨会上，取得一致的意见是：在肿瘤根治原则的基础上首选双吻合器手术，在不便采用双吻合器手术时可选用Parks术或改良Bacon术！

本人体会对肿瘤基底距肛缘6～8cm的低位直肠癌可行双吻合器低位前切除术；对少数较瘦患者、肿瘤基底距肛缘5～6cm、且肿块位于直肠后壁的低位直肠癌，直肠经充分游离后有一定程度的延伸亦可行双吻合器低位前切除术。但是：对一般基底距肛缘5～6cm的低位直肠癌，还是采用Parks术或改良Bacon术较为根治！

在双吻合器手术中，本人体会经肛门直肠冲洗（rectalwashout）是一项重要的无瘤操作，本人行保肛术后至今未发现一例吻合口复发应归功于此。在标本充分游离后，本人于肿瘤下方上直角钳，经肛门用ml碘伏水冲洗直角钳下方的肠管后，再放置闭合器闭合直肠。

本人认为对肿瘤基底距肛门7～8厘米的直肠癌行双吻合器手术，不易发生吻合口瘘，术中不必行保护性肠造口；对肿瘤基底距肛门6-7厘米（肿瘤基底距肛缘5～6cm、且肿块位于直肠后壁的病人）的直肠癌行双吻合器手术，为防治吻合口瘘，最好术中行保护性回肠造口。

二Welch手术

Welch手术的特点是将直肠残端翻出肛门外与结肠断端吻合，吻合完成后再将吻合口推送进盆腔，医院刘宝善主任应用最多。改良的Welch手术是将含有肿瘤的直肠翻出肛门外用闭合器闭合后切除肿瘤标本，再用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端顶入盆腔内和结肠断端予以吻合。但是如将含有硕大的肿瘤经肛门翻出肯定受到肛门挤压，可能导致肿瘤细胞扩散，不符合无瘤原则。

本人体会如能将直肠残端翻出肛门外与结肠断端吻合，肯定能在盆腔内行双吻合器技术完成吻合，所以这一技术没得到广泛的推广。但对离肛门很近的（如距肛门2-5厘米）、位于粘膜下层之内的、较小的直肠癌（或者离肛门很近的、广基的、直肠绒毛状腺瘤），可以在盆腔充分游离直肠后，将其翻出肛门外在直视下切除。采用将直肠经肛门翻出技术，在直视下切除肿瘤标本后，尚需结合下述技术才能完成大肠与肛门连续通道的恢复。

三Parks手术

随着双吻合器、腹腔镜、超声刀的出现，对距肛门6cm以上的直肠癌保肛术得以越来越多的应用。对距肛门5～6cm的直肠癌手术或者难以保住肛门，或者勉强保肛导致术后吻合口复发，令人心痛。

Parks术正适合对距肛门5～6cm的直肠癌保肛术。Parks术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘，在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠断端和齿状线（带有部分肛门括约肌组织）间断缝合。

上世纪我国肛肠外医院周锡庚教授和他的弟子郁宝铭教授首先应用，医院邱辉忠教授、医院李世拥教授等知名专家也经常开展此手术。

本人体会Parks手术确实在无法应用双吻合手术对低位直肠癌保肛时可发生作用，但Parks手术后吻合口瘘发生率较大，需做保护性肠造口。

做了保护性肠造口，有时还是不能避免吻合口瘘的发生，主要原因：

（1）肛门在盆腔中是处于半空状态，吻合口一侧的结肠断端受重力的作用对吻合口造成一定的张力，

（2）肛门的括约收缩功能可导致吻合口上端的结肠断端和附近的系膜组织一起向深处还纳。

上述两种原因可能导致吻合口崩裂而发生吻合口瘘，有时甚至发生结肠断端和肛管的连续性严重缺损。

Parks术后如发生吻合口瘘，做了保护性肠造口极大有助于病人的恢复，但仍需经肛门放置肛管引流，直至肛管无脓性分泌物流出。Parks术后发生吻合口瘘的病人由于局部曾有感染，极易发生吻合口僵硬狭窄导致排便功能不畅，术后需持续每天扩肛防止吻合口狭窄。对结肠断端和肛管的连续性严重缺损的病人，可能须终身改道。

四改良Bacon术

目前认为排便反射感受器不仅存在于直肠下端，还存在于提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌中。改良Bacon术和Parks术一样，完整保留了提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌。经过手术3月至半年后，病人逐渐感觉便意。通过肛门收缩锻炼，肛门括约肌收缩有力，肛门功能恢复良好。这是行改良Bacon术和Parks术的理论基础。

改良Bacon术从上世纪60年代开始，由我国肛肠外科创始人周锡庚教授率先开展并进行多次技术改进，经过保肛专家、医院陈贤贵主任的大量临床实践，成熟完善。从该手术开始开始到熟完善，大概经过30年～40年的历程，在这过程中国人积累了丰富独特的临床经验，对保肛手术的理解水平远高于欧美日国家，因而我们称改良Bacon术为中国人发展完善的保肛结肠拉出术，我们理应向这些专家致敬。

改良Bacon术的手术范围和Parks手术范围一致，唯一不同的是改良Bacon术不做吻合而是直接将结肠断端拉出肛门外。如下图。

本图来源于网络

改良Bacon术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘（或更低），在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠经外科肛管拉出，肛门外结肠作为暂时性的粪便转流器，无吻合口瘘之虞，待术后拉出结肠与盆腔及外科肛管的肌鞘愈着后再切除肛门外多余结肠。

切除肛门外多余结肠后，结肠游离缘会缩至距离肛门4～5厘米并发生狭窄，结肠游离缘狭窄导致排便功能障碍，这是并被广大医生误解的主要原因。主刀医生须教会病人自己或家属用扩肛器每天扩肛，坚持半年会完全解决这个问题。故改良Bacon术又称保肛结肠拉出术。

21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对大肠癌手术带来技术上的革命。本人对改良Bacon术进行了进一步完善：

（1）将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，真正做到腹部无切口或小切口，大大地减少了病人的创伤，改善了该手术的不足之处。

（2）对肛管不能扩至四指者，在肛管后方切开部分厚度的肛门括约肌，减少了肛管对拉出结肠的压迫，缓解了拉出结肠有可能发生血供不良难题。

（3）术中同时做保护性回肠造口，术后护理方便，并为日后将肛门重新成型提供了便利。

该方法实质是Parks术和改良Bacon术相互渗透和相互发展的结果，是按照辩证唯物主义否定之否定规律的螺旋式上升的产物。

（未完，待续......）

声明：本文作者是南京医院结直肠、肛门外科黄平教授，本文已经获得授权，原文章题目是《当代直肠癌保肛术式的评价》。

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