急诊医师值班日志一波三折的

一波三折的“重症肺炎”

重症肺炎是临床上危重症，死亡率极高。

年春节前，一位57岁的北方女性，来到了急诊室，患者3天前于家中受凉后出现发热咳嗽咳痰，流清鼻涕，伴咽痛纳差，自行服用“感冒药”,咳嗽咳痰稍好转。一天前乘了24小时火车从西安来宁波，到站时自己感到很不舒服，全身没有力气，呼吸费力，医院，接诊护士发现患者血压只有76/64mmHg，感到患者病情较重，立即陪同患者去了诊室。

对于受冷后出现高热咳嗽、咳痰，三天后感到呼吸费力，血压又低，毫无疑问首先想到的是呼吸系统疾病，特别是肺炎，血压很低，不得不让人首先考虑是不是又是一个重症肺炎。

急诊实验室检查：血常规发现白细胞高（白细胞数12.4*10^9/L↑），全血乳酸测定很高（10mmol/l↑），提示组织血液供应不足，血气分析提示患者已经到了呼吸衰竭的程度（吸氧下血酸碱度7.16↓，二氧化碳分压44.1mmHg，氧分压66mmHg↓），心肌损害不明显（肌钙蛋白I0.ng/ml)；肝肾功能有轻度损害（血尿素11.5mmol/L↑，肌酐μmol/L↑；丙氨酸氨基转移酶U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶U/L↑，γ-谷氨酰基转移酶82U/L↑）；胸部CT：右肺中叶少许炎症；予大量补液、血管活性药物维持血压，胰岛素降糖治疗后血压、皮氧仍偏低，四肢冰冷，为求进一步治疗急诊以"休克待查感染性？代谢性？"收入院。

入院后让医师感到奇怪的是，胸部的CT肺部病变不重，但血压太低，呼吸功能极差有低氧血症（吸氧时66mmHg）且有肝肾功能衰竭及严重的代谢的酸中毒，形成强的对比，所以又详细询问了病史，生于陕西西安陇县，家务，1天前因与朋友一起商量，到宁波一个朋友处游玩，从西安乘坐火车卧铺24小时，下火车后即感气促胸闷，全身乏力，在火车站大厅平卧30分钟后乏力稍好转,由家属及车站人员送至我院急诊。

这下引起大家的注意，难道患者还有其它疾病？因为患者坐了24小时火车，这不得不让医师想到有没有经济仓综合征,也就是肺栓塞可能，紧急送了血液检查，结果“D二聚体(原倍）(ng/ml)↑，D二聚体(稀释）(ng/ml)；这时才恍然大悟，急诊胸部增强CT发现是肺栓塞惹的祸。

随着溶栓的药物快速的进入血管内，患者呼吸平稳了，血压慢慢恢复了正常，患者情况神奇般好起来，终于把问题搞清楚了，大家都露出笑脸。

但是没高兴多久，风云突变，到了第二天，血中氧气浓度正常的，却出现了胸闷气促和血压下降，难道是药物剂量不够肺动脉中的血栓又增加了，但看看监护仪显示患者的不缺氧。感到非常困域，肺栓塞一定会有氧分压的下降，脑子中浮现了许多其它的可能：患者有隔层动脉瘤、气胸还是急性心肌梗塞等等；只好再回到患者的床边仔细的观察，再上次进行仔细体格检查，总感到患者的脸色不太好，（由于住的单人，那间房间光线比较暗，加上患者的脸色本来就比较黑），一测血色素确实有了明显的下降，难道出现了抗凝过程中最不愿意看到的内出血？要知道一旦要出现内出血，一边要活血，一边要止血又进入最不愿意的怪圈，好在患者神志及肢体运动都没有问题，说明脑子内没有出血，经过体格检查发现，患者右下腹部特别饱满，结果发现确实右侧后膜有一个大的血肿，究其原因是右下肢股动脉抽血气处慢慢渗血造成的！

一、经济仓综合征

“经济舱综合症”又叫“下肢深静脉血栓”或“旅行血栓症”，它是指在乘坐飞机旅行中或旅行后，乘客由于长时间坐在相对狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液淤积发生凝固形成血栓，下飞机活动后血栓脱落，并随血流经右心室到达肺动脉，阻塞肺动脉，医学上也称“肺栓塞”。

早在年4月就已出现在华盛顿邮报的报导中，但年11月初一名28岁妇女自澳洲搭机飞抵伦敦希斯洛机场(HeathrowAirport)时竟猝死，使得economyclasssyndrome(经济舱症候群)再度成为新闻报导的焦点。

医院的呼吸科主任也发生过类似事件。

那些人需要特别注意呢？

1、40岁以上、糖尿病、高血脂症、肥胖、3日内接受手术如内视镜、皮肤科、眼科手术。

2、有下肢静脉瘤、口服避孕药、产后；

3、包括急性肺动脉栓塞的病史或家族史、先天性血栓形成体质。

三、预防

1、“水分补充”，尤其长处于空调环境中，最重要的预防方法之一就是努力补充水分，每小时最好补充ml的水，避免酒精及含有咖啡因的饮料（咖啡因利尿），偶尔来1杯运动饮料。根据研究报告是一个不错的选择。同时透过补充水分的行为改变坐姿。

2、“脚的运动”，1小时要做3到5分钟的脚部运动包括脚尖、脚、指及膝盖运动。

3、登上交通工具后切勿只顾坐着和睡觉；自行开车时应2—3小时下车活动筋骨，搭机时则定时起身活动。

4、医学界人士呼吁航空业者应明确提出旅客应该遵循的预防措施和建议以避免这类问题的发生，如登机前服用阿斯匹林、飞行途中活动筋骨及多喝水和饮料。

5、在不影响其他乘客的情形之下，做做体操，都可以促进血液循环，避免“经济舱症候群”的发生。

二、急诊室患者是不是要测D-二聚体

这个问题是非常明确的，必须做，必须作为常规，随着社会的进步，血管和血栓疾病已经成为一个重要的杀手之一，可出现各种表现，所以测血D-二聚体是必须的。

三、抽血气部位问题

患者入院后第二天出现后腹膜血肿告诉我们，对一个溶栓的病人，为了监测动脉氧分压，抽血气的部位很重要，本例发生问题，因为抽了血气后，患者比较胖，加上凝血功能经过溶栓药物的应用，一有创口就比较难止住，所以造成以上后果。

对一个溶栓治疗的患者，我个人一直主张抽血气的动脉选在表浅的动脉，便于监测，大家同意吗？

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