醉翁之艺围术期营养不良系列之二识别

避免长时间住院对降低医疗费用十分关键。大手术后早期出院需要满足三个重要条件：手术创伤最小化，围术期加速康复，以及以患者为中心的优化管理（patient-centeredlogisticaloptimization）。既往有研究将结直肠手术按照日间手术管理，但仅在部分严格选择的患者中实施，而缺乏来自大型机构更广泛人群的临床研究。结直肠术后不良事件较少在48h内发生，如何识别哪些患者能够安全出院呢？全面评估、准确预测不良事件并实施日间围术期管理，是非常重要的三个方面。F.Grass等研究了美国梅奥诊医院加速康复路径下行结直肠切除术后能够48h出院的患者特征，结果发表于年的BritishJournalofSurgery。内容目的：识别结直肠切除术后能在48h内出院的患者，为制定早期出院计划提供指导。方法：该研究为回顾性队列研究，研究机构包括两个大型转诊中心：美国梅奥诊所医院，两个机构都使用年的加速康复指南。该研究纳入了年1月至年12月期间，因良恶性肿瘤行择（限）期大型结直肠切除术（指在全麻下手术时长大于2h）的患者，包括：直肠切除（距肛缘12cm内），左、右和横结肠切除及全肠切除。排除造瘘术，包括回肠袢式造口还纳和Hartmann造口还纳，以及无肠切除的重建手术。血液检查项目包括血清白蛋白、血红蛋白、白细胞和血小板计数。手术切口污染分为：II类，清洁-污染；III类，污染；IV类，感染。失血量由主刀医生估计。出院标准及住院时间评估两家机构预设的出院标准相同，包括：能耐受正常的经口进食、离床活动（至少每天6h或恢复至基础水平）、口服止痛药能满足镇痛需求，以及未出现并发症。住院时间（LOS）指从手术日到出院回家或至专业护理机构的时间。短期LOS定义为术后48h内出院。将短期LOS的患者与住院时长在48h及以上（长期LOS）的患者进行比较。功能恢复指标包括手术当日的下床活动和48h内耐受正常饮食，同时评估了术后体重增加（术后1~3天，POD1-3）和口服液体摄入量（POD0-2）。研究指标主要研究指标是根据Clavien-Dindo分级（I-V级）的并发症发生率。次要研究指标包括在出院后30天内计划外再入院，以及术后30天内全麻下再手术率。所有结果在短期LOS（＜48h）和长期LOS（≥48h）两者之间进行比较。结果：该研究队列包括例未经选择的患者（梅奥诊所例，医院例）。其中，例（13.4%；梅奥14.0%，洛桑10.1%）在48h内出院，17例（0.3%）在24h内出院。所有病人的住院时长中位数为4天（i.q.r.3-7d）。人口统计学、手术及围术期详细信息见Table1。多因素分析：利于短期出院的独立因素有：年龄小于60岁（该队列的中位数年龄）（OR1.34;P=0.）、ASA分级＜III级（OR1.42;P=0.）、限制性补液（手术日当天小于ml：OR1.46;P0.）、手术时长＜min（OR1.89;P0.）、微创操作（OR1.92;P0.），以及伤口污染分级＜III级（OR4.50;P0.）。恶性肿瘤（OR0.55;P0.）及营养不良（BMI＜18kg/m2:OR0.42;P=0.）降低了早期出院的可能性。结肠癌患者的48h出院率为13.2%，直肠癌为4.8%。实验室指标及失血量由于数据不一致未被纳入多项回归分析中。术后恢复：两组间术后活动、饮食耐受以及液体摄入见Table2。短期住院组患者总体并发症发生率显著降低（10.8%vs30.6%;P0.），同时再入院率显著降低（9.0%vs11.8%;P=0.）。短期住院患者出院后更多回到家中（94.5%vs89.0%,P0.）。严重并发症（2.6%）及再次手术（2.2%）者在短期住院组发生率低，并且都与腹腔脓肿或血肿的处理有关。结论结直肠手术后某些经过筛选的患者可安全早期离院，并不增加术后并发症率或再入院率。在优化路径管理下，这类患者行日间结直肠手术是可行且值得推广的。

醉翁之艺点评

该研究显示在两家大型转诊中心以标准化的加速康复策略行结直肠切除术的患者中，术后48h内出院率为13.4%。如果可以识别患者和手术相关的某些标准，包括年龄、合并症、手术创伤范围及围术期护理等，制定康复目标、出院标准和优化路径管理，可使筛选后的患者缩短住院时间，甚至在日间部门完成结直肠切除手术。已有多项证据表明实施加速康复路径可缩短住院时长，减少治疗费用。因此，从患者的角度和管理的角度来看，早期识别和教育适宜快速出院的患者是至关重要的。该研究调取分析了两家实施加速康复策略的专业医疗中心的数据，使我们能对这类患者进行重点评估。两个团队都有标准化的出院标准（能耐受正常饮食、独立活动、口服药物能满足镇痛、无并发症），进一步保证了患者样本的同质性。该研究为筛选能够早期出院的患者提供了依据。有利于加快出院的患者及手术相关因素包括：年龄较小（60岁以下）、良好的整体（ASA分级）和营养（BMI、白蛋白）状态，以及非复杂性手术（手术时长、微创、伤口污染分级及围术期限制补液等）。限制性补液是加快择期结直肠手术患者恢复的因素之一，为既往研究提供了支持证据。同之前发表的数据一致的是，该研究也发现恶性肿瘤可阻碍患者早期出院。如果恢复期无不良事件、管理路径可行以及患者具有同样意愿，那么可以在术后早期为患者量身定制出院计划。最近一项洛桑组患者的分析[2]显示，符合所有恢复标准的患者中只有30%能够当天出院，多是由于患者不情愿和/或外科医生谨慎造成的。该研究也存在一些局限性。除了是一项回顾性研究外，由于数据来自两家机构，不可避免会有数据评估、定义方面的不一致性。此外，由于进行的实验室检查不一致，无法纳入实验室检验结果做进一步分析。两组间的社会、文化及地理（回家的距离）差异可能影响到出院情况。数据来源于具有高度标准化的外科和围术期护理经验的大型转诊机构，也一定程度上妨碍了结果的对外推广。另外，失访是转诊中心的常见问题，也可能导致对30天内再入院率的低估。总而言之，结直肠手术后某些经过筛选的患者可安全早期离院，并不增加术后并发症率或再入院率。在优化路径管理下，这类患者行日间结直肠手术是可行且值得推广的。加强术前教育，出院后提供及时的护理，以数字或虚拟手段通过非面对面方式进行密切随访，将是未来努力缩短住院时间的关键。

（编译叶姗姗审校葛圣金）

原始文献：

1.Grass,F.,etal.,Identificationofpatientseligiblefordischargewithin48hofcolorectalresection.BrJSurg,.(5):p.-.

2.Slieker,J.C.,etal.,ProspectiveEvaluationofDischargeTrendsafterColorectalSurgerywithinanEnhancedRecoveryafterSurgeryPathway.DigSurg,.34(4):p.-.

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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝

2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关

3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关

4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关

6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响

7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用

8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复

9.ERASForElderly系列之三：