专题笔谈腹腔镜胃袖状切除术后修正手术选择

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王存川教授

姜舒文，董志勇，陈文辉，等.腹腔镜胃袖状切除术后修正手术选择及评价[J].中国实用外科杂志,,40(4):-.

腹腔镜胃袖状切除术后

修正手术选择及评价

姜舒文，董志勇，陈文辉，王存川

中国实用外科杂志,,40(4):-

摘要

我国减重手术例数逐年增加，其中腹腔镜胃袖状切除术（LSG）约占总手术例数的60%，随着手术例数的增加伴随而来的是面临术后严重并发症和复胖问题处理的挑战。对于术前严重并发症或复胖保守治疗无效的病人，修正手术是其治疗的最佳方式。目前，国内外修正手术种类繁多，术后治疗效果不一，如何选择修正手术的方式是保证手术效果使病人获益的关键。LSG术后复胖病人的修正手术要求病人在接受内科治疗及饮食运动治疗无效后，在符合手术适应证的基础上，经过MDT讨论后再选择手术方式。相较其他修正手术方式，现阶段LRYGB是符合各类修正手术指征的手术方式，具体操作中手术方式的选择则因病人病情而异。

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金（No.）

作者单位：医院减重代谢外科，广东广州

通信作者：王存川，E-mail:twcc

jnu.edu.cn

腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）是通过沿胃小弯侧制作60~80mL的袖状或管状胃，利用其容量限制作用和内分泌机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的目的。因其手术操作相对简便，手术时间短，不进行改道保留了原有的生理结构，并发症相对较轻，术后肥胖和2型糖尿病等代谢相关疾病的改善效果良好，故成为减重及代谢外科的主流术式之一，在美国约占手术总例数的60%［1］。但其术后也可能因出现严重并发症和复胖等问题而需要再次手术或修正手术。如何选择修正手术的方式和时机把握非常重要，本文将围绕此关键问题结合笔者中心的经验进行归纳和讨论。1LSG术后行修正手术的原因LSG从最初作为胆胰分流术的一部分到用于治疗超级肥胖病人的Ⅰ期手术，并随着其减重及代谢病缓解效果被认可而逐渐成为独立手术，最终发展为标准的减重术式之一［2］。LSG的手术步骤主要包括分离大网膜，沿固定型号胃管切割胃大弯侧，形成60~80mL的袖状胃，加固缝合切缘，然后复位大网膜［3］。其优势在于手术简便易行，且术后减重及代谢病缓解效果良好。其缺点除如其他减重手术的术后复胖及并发症外，因其术中损伤His角抗反流结构，术后易出现胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD），发生率8.6%［4-5］。在LSG术后出现减重效果不佳、短期减重效果良好但后期出现复胖，或出现如胃切缘漏、GERD、袖状胃狭窄等严重并发症时，在保守治疗无效后须选择修正手术进行治疗［6］。2LSG术后修正手术选择减重及代谢手术的修正手术是指初次减重手术后减重效果不佳或术后复胖，或发生严重并发症需再次行手术治疗。LSG术后行修正手术的比例为9%~11%，主要包括修改手术及修复手术［6-7］。修改手术指因为初次手术的近、远期疗效未达标，或出现严重的并发症问题，将初次手术的解剖关系修改，使初次手术修改为另一种术式。修复手术则指不改变初次手术中的解剖结构，仅对初次手术进行修正，术式不变。

临床实际中，在病人身体条件允许的情况下，根据不同病因选择不同修正手术方式。（1）对于术后减重效果、代谢疾病缓解不佳及术后复胖者，若影像学检查及内镜检查见袖状胃囊明显增大，且无反流症状，可选择单纯的修复手术，将增大的胃囊修正为适合大小的胃囊即可，如修正胃袖状切除术（Re-sleeve）；若LRYGB术后胃空肠吻合口扩大，或LSG术后胃囊增大但术中操作困难无法行Re-sleeve，则可选择修复手术中的不可吸收丝线环或胃绑带手术，仅需在袖状胃上增加丝线环或绑带并固定位置即可。也可选择修改手术，如腹腔镜胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB），胆胰转流十二指肠转位术（laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）、单吻合口迷你胃旁路术、单吻合口十二指肠回肠旁路术（SADI-S）、十二指肠空肠旁路术（SG-DJB）、单吻合口十二指肠空肠旁路术（SADJB-SG）等以胃袖状切除术为基础的衍生手术（LSGplus）［8］。（2）对于因与手术相关的严重术后并发症（如胃切缘漏、GERD等）而需行修正手术者，多选择修改手术，改变初次手术的解剖结构以达到治疗效果，LRYGB及BPD-DS均可［9］。根据笔者中心经验，手术时机多选在初次手术3个月后，初次手术被改变结构的组织水肿消退，如由胃漏至慢性瘘管形成后行修正手术。

3修正手术评价修正手术的术后评价是以行修正手术的目的为标准，因术后减重效果、代谢病缓解不佳及复胖者，须以多余体重减少百分比及代谢疾病改善情况为评价标准；而因并发症行修正手术者，要求既能解除病人的并发症困扰，又能在减重和缓解代谢疾病方面到达初次手术的预期标准。

3.1LRYGB及单吻合口胃旁路术作为修正手术，LRYGB操作相对简便，术中可根据情况调整胃囊大小或切除瘘管等操作，灵活性强，且胃旁路术可降低胃囊内压力，有助于胃瘘切口处缝合愈合，而且对于减重及代谢疾病缓解效果良好，术后营养缺乏较其他修改手术程度轻，对我国人群更适用［8,10-11］。此外，对发生GERD的病人，LRYGB可在重建后旷置幽门，胃内压力低，食物可快速经过胃腔不滞留。因此，笔者中心通常将LRYGB作为LSG修正手术的首选术式。单吻合口胃旁路术已被国际肥胖与代谢病外科联盟接受，减重效果及代谢病缓解疗效已被证实，但其仍存在胆汁反流问题，作为修正手术治疗初次手术并发症或复胖问题仍需临床研究证实［12］。

3.2BPD-DSBPD-DS减重及缓解代谢疾病效果良好，且适用于治疗LSG术后并发症，但因其自身出现的并发症如营养缺乏、腹泻、口臭等较其他修正手术更为严重，因而在我国病人中仅适合超级肥胖病人，或合并严重代谢疾病者，而且其手术操作相对复杂，不建议作为首选修正手术方式［9,13］。美国减重及代谢外科学会的专家共识认为BPD-DS短期减重效果明显，术后并发症可控，故在西方国家仍作为LSG的修正手术实施，但远期效果评价报道较少［14］。

3.3LSGplusLSGplus可作为LSG术后减重效果不佳或复胖时的修正手术方式，术中可根据情况调整胃囊大小，并可增加改道类手术方式，种类多样。目前，根据我国文献报道，LSGplus作为修正手术短期减重效果尚可，但部分病人存在胆汁反流、多通道走行等问题，有待进一步研究补充证据［15］。LSGplus作为治疗并发症的修正手术方式尚缺少研究证据，需进一步研究证实。

3.4Re-sleeve多用于LSG术后袖状胃明显扩张，且无明显反酸症状的病人。术后短期减重效果尚可，但需病人配合改善饮食习惯，避免暴饮暴食，防止再次出现胃囊体积增大导致修正手术效果不佳［16-17］。

3.5丝线环或绑带手术丝线环或绑带手术可用于LRYGB术后胃空肠吻合口扩张或LSG术后胃囊扩张导致减重效果不佳或复胖的病人。此类手术操作简便，但术后减重效果较其他修正手术差。笔者中心经验显示，仅术后3个月内体重下降明显，且术后因狭窄出现胃石梗阻症状。需要进一步临床研究验证，建议谨慎开展。

4LSG修正手术存在的问题在修正手术的手术指征方面，对减重效果不佳及术后复胖的范围并未统一，部分专家认为以多余体重减少百分比为准，50%为减重效果不佳，也有专家指出25%才为减重效果不佳；对于复胖概念也未明确提出具体指标，需要进一步研究得出统一标准。

部分病人无法按照医嘱改变进餐及运动习惯，再次接受手术治疗后仍不能获得良好的减重效果或再次复胖或出现严重并发症。因此，在修正手术前必须完善术前检查如上消化道造影、胃镜等，必要时需多学科会诊决定治疗方案，遵循检验结果及MDT意见，选择合适的病人和术式。

修正手术的操作难度明显高于首次手术，术者必须有充分的解剖学知识，以及丰富的减重代谢外科治疗经验，以降低修正手术围手术期风险，保证术后治疗效果。

综上所述，LSG的修正手术要求病人在接受内科治疗及饮食运动治疗无效后，须经过MDT讨论是否符合手术适应证的基础上，个体化选择术式。目前，相较于其他修正手术方式，LRYGB是符合各类修正手术指征的手术方式，具体操作中手术方式的选择则因病人病情而异。期待进一步研究提供更多修正手术选择的证据及其他可选择的手术方式。

参考文献

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［1］EnglishWJ，WilliamsDB.Metabolicandbariatricsurgery:Aneffectivetreatmentoptionforobesityandcardiovasculardisease［J］.ProgCardiovascDis，，61(2):-.

［2］RosenthalRJ，InternationalSleeveGastrectomyExpertPanel.Internationalsleevegastrectomyexpertpanelconsensusstatement:Bestpracticeguidelinesbasedonexperienceof12,cases［J］.SurgObesRelatDis，，8(1):8-19.

［3］刘华江，杨华，姜舒文.腹腔镜袖状胃切除术中大网膜复位的应用及效果［J］.中华肥胖与代谢病电子杂志，，4(3):-.

［4］DuPreeCE，BlairK，SteeleSR，etal.Laparoscopicsleevegastrectomyinpatientswithpreexistinggastroesophagealrefluxdisease:Anationalanalysis［J］.JAMASurg，，(4):-.

［5］OorJE，RoksDJ，UnluC，etal.Laparoscopicsleevegastrectomyandgastroesophagealrefluxdisease:Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.AmJSurg，，(1):-.

［6］MittermairR，SucherR，PerathonerA.Resultsand