掌握这26项，书写完整产科谈话记录下篇
2017-9-15 来源：本站原创 浏览次数：次昨天，第一妇产刊登吴姗姗医生整理的《产科医患沟通谈话记录》前篇（点击查看前篇内容），受到了各位老师的热烈欢迎，今天继续发布文章的后半部分。（文末有福利）
作者：吴姗姗
单位：深医院产科
谈话告知内容
第十四项：巨大儿/胎儿偏大/孕妇身材矮小：
在待产及阴道分娩过程中容易出现相对头盆不称、头位难产、肩难产、新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、胎儿窘迫、颅内出血、缺血缺氧性脑病、胎死宫内、新生儿窒息、甚至新生儿死亡等，必要时新生儿需转儿科治疗。
第十五项：前置胎盘
1.治疗过程中，阴道出血减少、甚至消失，无腹胀腹痛，可继续妊娠；
2.若突发阴道大量出血或阴道反复出血，或复查B超有内出血明显增多，导致患者严重贫血、甚至危患者及胎儿生命时，无论胎儿成熟与否，均需剖宫产终止妊娠，现未足月，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、新生儿窒息、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗（现胎儿孕龄太小，无存活的可能）；
3.行剖宫产终止妊娠，若胎盘位于子宫后壁或胎盘厚薄不均，B超检查提示胎盘位置可能存在误差，若胎盘位于子宫下段前壁剖宫产切口的位置，该处组织菲薄、收缩力差，不能有效压迫血窦而止血，最容易出现大出血，量多且难于控制，手术风险高，新生儿易失血导致贫血、窒息等，若发生子宫下段收缩乏力或胎盘粘连、胎盘植入或胎盘卒中等更增加了大出血的发生的概率，严重者危及患者生命。发生产后出血时若患者要求保留子宫，术中可采用外科缝合技术（如子宫捆绑术或子宫动脉结扎术等），但术后可能发生子宫缺血坏死、感染、晚期产后出血等情况，严重者需行子宫动脉栓塞术，甚至可能再次开腹手术切除子宫，也可能出现术后继发闭经，影响再次生育等情况。若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等。
第十六项：胎盘早剥
1.在期待治疗/等待手术的过程中，可能出现胎盘剥离面继续扩大，或出现阴道大量或反复出血，导致患者病情加重，出现胎儿窘迫、胎死宫内等，严重时甚至出现失血性休克、羊水栓塞、凝血功能障碍、弥漫性血管内出血（DIC）、急性肾衰竭等，危及母儿生命。
2.胎盘早剥危及孕妇生命时不论胎儿存活与否，均应立即行剖宫产术，剖宫产术中可能因子宫收缩乏力发生大出血，尤以严重的子宫胎盘卒中患者更为常见，严重者危及母儿生命，必要时需切除子宫挽救患者生命，切除子宫后无月经来潮、无生育功能等。
3.胎儿可因急性缺血缺氧导致胎儿窘迫、颅内出血、缺血缺氧性脑病、胎死宫内，新生儿出生后可能因失血导致贫血、窒息、甚至新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时新生儿需转儿科治疗。如未足月，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、新生儿窒息、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗（现胎儿孕龄太小，无存活的可能）。
4.若患者孕周仅X周，未足月或为轻型胎盘早剥，全身情况良好，病情稳定，出血较少，B超检查提示胎盘剥离面积小，可予期待治疗，但在期待治疗过程中可能出现胎盘剥离面积增大，导致患者病情加重，出现上述严重并发症。另外，对于宫口已近开全、轻型胎盘早剥者，考虑短时间内可经阴道分娩者，可在严密母胎监护下经阴道试产，但在试产过程中可能病情随时加重，出现胎儿窘迫、胎死宫内，孕妇出现失血性休克，凝血功能障碍等并发症，仍需急诊改行剖宫产术终止妊娠。不管哪一种分娩方式，均可能因子宫收缩力差发生产后出血，同时更容易出现DIC，严重者危及患者生命，必要时需切除子宫挽救患者生命，若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等。
第十七项：羊水过少/羊水过多羊水过少：
1.羊水过少是宫内胎儿危险的重要信号，常为胎盘功能不良及慢性胎儿缺血缺氧所致，容易出现胎儿窘迫，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿颅内出血等，在待产及产时如果发生脐带受压，甚至可能发生胎死宫内、新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、吸入性肺炎、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时需转儿科进一步治疗；
2.羊水过少还见于胎儿泌尿系统的畸形、支气管肺发育不良等，据目前的医学条件不可能在出生前%发现所有畸形，多数要在分娩后方可确诊；
3.由于羊水过少，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，可能影响产程进展，在分娩过程中可增加胎儿窘迫及剖宫产的几率。
羊水过多：
羊水过多的发病可能与孕期和胎儿的病理生理改变有关，凡是能导致羊水产生、代谢障碍的孕妇、胎盘和胎儿的因素均可造成羊水过多，如妊娠合并糖尿病、母儿血型不合、胎儿泌尿系统畸形等等，约有2/3羊水过多为特发性，另外1/3与胎儿畸形、妊娠合并糖尿病、多胎妊娠等因素有关。其中胎儿畸形是引起羊水过多的主要因素，特别是先天性神经系统畸形和消化道异常。羊水过多越严重，围产儿死亡率越高，羊水过多者早产、脐带脱垂、胎盘早剥等并发症的发生率增加，影响围生儿的预后。对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等，另外，羊水过多者的胎位异常、手术产率增加。
第十八项：臀位妊娠阴道分娩
1、胎儿或新生儿主要危险有：臀位本身可导致胎儿营养不足，有导致发育缺陷的可能，臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高，可能出现胎儿脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳头肌损伤、斜颈、颅内出血、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，甚至可能发生死胎、死产，必要时新生儿需转儿科治疗。
2、母体的主要危险有：宫颈撕裂、甚至延及子宫下段，导致严重的产后出血、产后感染等，必要时需开腹行子宫修补术，如无法修补，严重时需切除子宫，若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等。
第十九项：先兆流产
在住院保胎治疗过程中有可能出现下列情况：
1.无腹痛及阴道流血，B超显示胎儿继续发育，保胎成功，继续妊娠。
2.腹痛加剧，阴道流血增多，出现难免流产，保胎失败，必要时需行紧急清宫术。
第二十项：妊娠剧吐
在治疗过程中如病情不好转，频繁呕吐、进食困难，体温持续超过38℃、心率超过次/分，持续黄疸或蛋白尿，出现多发性神经炎及神经性体征，或并发Wernicke-Korsakoff综合征，继续妊娠会危及患者生命，应当考虑终止妊娠。
第二十一项：宫缩乏力
目前考虑宫缩乏力，如继续等待阴道分娩，孕妇可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩，手术产率升高，严重时可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘，且容易引起产后出血，并使产褥感染率增加；宫缩乏力导致产程延长，易发生胎儿窘迫，同时由于手术助产率升高，致新生儿产伤、窒息、颅内出血及吸入性肺炎等发生率增加。
第二十二项：妊娠合并甲状腺功能减退症
如经阴道试产，可能出现胎儿窘迫、胎死宫内等情况，也可能因子宫收缩乏力导致的产程延长、滞产、产后出血等，必要时需适当放宽手术指征（即剖宫产或产钳助产）；如行剖宫产术终止妊娠，需承担手术及麻醉风险（详见剖宫产手术同意书和麻醉同意书），且剖宫产术后建议2年以上再次妊娠，再次妊娠存在子宫破裂的风险，严重时危及母儿生命，且剖宫产术发生产后出血的概率较阴道分娩高。无论采用何种分娩方式均可能出现甲状腺功能减退症昏迷、产后出血或产褥感染等情况，严重时甚至可能出现心力衰竭，且新生儿出生后可能出现甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、智力障碍等情况，故新生儿出生后2周至1个月门诊查甲状腺功能，如有异常需儿科就诊。
第二十三项：妊娠合并甲状腺功能亢进症
妊娠合并甲状腺功能亢进症患者一般宫缩较强，若胎儿较小，产程相对较短，易发生急产、软产道裂伤等；若产程进展不顺利，易出现胎儿窘迫等情况，严重时可能发生胎死宫内、死产，需适当放宽手术指征（即剖宫产或产钳助产），避免产程过长、患者过度疲劳。无论采用何种分娩方式，均可能诱发甲状腺危象，尤其孕期未正规服药患者，发生概率相应增高，同时因妊娠期负荷增加，若甲状腺功能亢进症病情未及时控制，容易并发妊娠剧吐、妊娠期高血压、子痫前期、子痫、胎盘早剥或心功能不全等其他心血管病变，严重时甚至可能出现甲状腺功能亢进症心肌病、严重心律失常、心力衰竭等，危及母儿生命；产后可能出现宫缩乏力、产后感染等；新生儿出生后可能发生甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等疾病，严重时可能出现先天性畸形、非免疫性水肿、颅缝早闭等并发症。
第二十四项：RH阴性及血型不合
1、可引起羊水胎粪污染、胎儿生长受限、胎死宫内；
2、可引起新生儿胎粪吸入综合征；
3、可引起新生儿电解质紊乱、酸中毒；
4、可引起新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时新生儿需转儿科治疗。
第二十五项：妊娠期肝内胆汁淤积症（点击查看“妊娠期肝内胆汁淤积”相关内容）妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠相关性疾病，终止妊娠是最有效的治疗方法。
1.在待产及阴道分娩过程中可能出现肝功能损害进行性加重，导致肝肾综合征、肝性脑病，严重时导致患者死亡，胎儿随时可能出现胎儿宫内窘迫，甚至不能预测的胎儿突然死亡等可能，如出现胎儿宫内窘迫，可能出现新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿死亡等，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，甚至可能发生死胎、死产，必要时新生儿需转儿科治疗。
2.胆汁淤积本身可引起孕妇脂溶性维生素吸收障碍，营养不良，因为体内维生素K吸收减少，使体内凝血因子合成减少，增加产后出血的发生率，ICP患者产后出血的发生率高达20%，孕妇还可能合并糖、脂代谢功能紊乱，严重时危及孕妇。
第二十六项：妊娠合并性传播疾病
梅毒：患者目前诊断妊娠合并梅毒明确，虽在孕期经过正规化的治疗，但因具体感染时间不明确，胎儿仍有感染梅毒的可能性，因此存在如下风险：
1.在待产过程中，可能随时出现胎儿窘迫、胎死宫内等情况。
2.新生儿可能为先天性梅毒儿，严重者可能发生新生儿皮肤大疱、肝脾大、淋巴结肿大、新生儿死亡，新生儿远期可能并发脑瘫、脑神经发育障碍、智力障碍、视力及听力发育障碍等严重的神经系统远期并发症，严重影响新生儿生活质量，必要时新生儿需转儿科治疗。若梅毒儿存活，在婴儿或幼儿期可能出现鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋、智力障碍等情况，其病死率及致残率明显高于正常婴幼儿。对于梅毒两项均阳性，TRUST滴度高或从未经过正规化治疗的患者，新生儿感染的概率高，新生儿出生后需行脐血检测，并根据检测结果行相应处理，必要时需转NICU治疗。对于梅毒仅一项阳性者（TPPA阳性，TRUST阴性），新生儿感染的概率低，以上所述风险发生率低。
HIV感染：患者孕期已行HIV确诊实验，确诊为HIV阳性，目前诊断妊娠合并HIV感染明确，因其孕期未行特殊治疗（规范性服药阻断治疗），不除外胎儿宫内感染的可能，无论采用何种分娩方式，新生儿出生后均可能已存在HIV感染。而无论新生儿有无感染HIV，均需服药治疗。
尖锐湿疣：患者目前诊断妊娠合并外阴阴道尖锐湿疣明确，告知患者及家属，孕妇感染尖锐湿疣可能发生垂直传播，导致胎儿畸形或死胎，且新生儿出生后有发生喉乳头瘤的可能，需一次或多次手术治疗，手术后仍有复发可能。妊娠合并尖锐湿疣在妊娠期的治疗效果并不满意，随着妊娠的进展，可能再发、复发或疣体继续增大、增多。由于多数病灶在产后消退，可不必在孕期根除，如病灶大，且有不适症状，可在妊娠期进行治疗。治疗方法一般采用物理治疗，如激光、冰冻和电切等。在治疗过程中可能诱发宫缩，引起胎儿流产的可能，因妊娠仅X周，胎儿未发育成熟，若流产，胎儿无法存活。尖锐湿疣物理治疗后仍有可能复发，术后可能出血、感染等。若不治疗尖锐湿疣可能继续增大、增多，甚至堵塞产道，分娩时导致大出血。
吴姗姗医生特别将谈话内容整理成word文档，各位老师可以直接点击阅读原文，获取文章百度网盘资源。在此，特别感谢吴老师的无私付出，各位需要的老师，点击阅读原文领取这份大礼吧。（由于网盘不稳定，如果出现页面出错，请多点击几次，直接收藏鍖椾含鐧界櫆椋庡摢瀹跺尰闄㈢湅鏈�濂?鍖椾含涓鍖婚櫌蹇芥偁
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