外阴和阴道手术围手术期护理指南

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按手术部位的不同，妇科手术可分为盆腹腔手术、阴道手术和外阴手术。外阴和阴道手术不仅是治疗外阴和阴道良恶性病变以及盆腔器官脱垂等的重要方式，也是妇科有别于其他外科的独特操作。

加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）现已成为一种全球性的外科质量改进倡议，以实现临床结局改善及医疗成本获益。

近年来，ERAS在妇产科领域的应用也逐渐增多，为指导及规范ERAS的应用，国际ERAS协会于年发布了ERAS在妇科/妇科肿瘤中的应用指南，并于年对其进行了更新。

年其又提出了ERAS在剖宫产中的应用指南。年中华医学会妇产科学分会ERAS协作组也发布了妇科手术加速康复的中国专家共识。显然，目前ERAS在妇科领域的应用指南仅聚焦于盆腹腔手术，不涉及外阴和阴道手术。外阴和阴道手术由于其解剖部位及手术操作的独特性，围手术期管理的很多方面都有别于盆腹腔手术。因此，为拓展及完善ERAS在妇科手术中的应用，国际ERAS协会于年首次提出了ERAS在外阴和阴道手术的指南。该指南制定时主要参照了年ERAS在妇科/妇科肿瘤应用指南的基本框架。专家组检索了年至年间Embase和PubMed中所有的相关文献，经审查及讨论后，基于现有的证据最终确定了11个最具代表性的ERAS要素，并提出了28项具体建议。指南参照GRADE标准将所有证据分为了低、中、高三个质量等级。建议强度则分为强和弱两个等级，其中强的建议表明专家组认为遵循建议所带来的有效性大于不良影响，弱的建议则表明专家组认为遵循建议所带来的有效性可能大于不良影响，但对证据的总体信心不足。需要注意的是，由于最终建议的给予还涉及专家组的意见及偏好，因此在某些情况下，低质量等级的证据也可能给出强的建议，反之亦然。

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1术前信息教育和咨询

指南建议：病人应常规接受专门的术前信息、教育和咨询（低/强）。

2术前优化

术前常规去除阴毛并不能减少手术部位的感染率（低/强）；

如果需要去除阴毛，应选择修剪而不是刮剃（高/强）；

很少有证据支持绝经后妇女阴道使用雌激素以减少术后并发症的发生（低/弱）。

3术前肠道准备

指南建议：不建议在外阴（中/强）和阴道手术（低/弱）术前进行肠道准备；在阴道手术时可考虑灌肠以减轻肠道负担。

4静脉血栓预防

对于手术时间30分钟的癌症患者应接受包含低分子肝素或普通肝素在内的双重（机械预防和药物预防）VTE预防（中/强）；

癌症患者的VET预防应于术前开始，并贯穿整个住院期（外阴-中/强；阴道-低/强）。

外阴和阴道良性病变的手术，VTE的发生率非常低，但仍需考虑进行预防（低/弱）。

对于良恶性病变的外阴和阴道手术，是否需延长术后预防仍需进一步的研究（低/弱）。

5预防性使用抗生素

行阴式子宫切除术的患者应在术前1小时内静脉使用预防性抗生素（高/强）；

仅行阴道内手术而不切除子宫的患者应考虑静脉使用预防性抗生素（低/弱）；

外阴手术，尤其是感染率高的根治性外阴切除术也应考虑预防性使用抗生素（低/强）。

6标准化的麻醉方案和液体管理

应使用短效麻醉剂（低/强），应对神经肌肉阻滞水平进行目标性监测并确保完全逆转（高/强）。

建议在阴式子宫切除术时使用超前镇痛，在阴道脱垂手术中也可考虑使用超前镇痛（中/强）。

保持液体平衡以实现体液总量正常（中/强）。

7尿液引流

在阴道手术中应考虑经尿路逆行充盈膀胱以进行排尿试验，因为它似乎更受患者青睐，并且可以缩短在麻醉恢复室（PACU）的停留时间（高/强）；

在复杂的阴道手术后应留置导尿，但简单的阴式子宫切除术后可无需留置导尿；

术后短期内拔除导尿与更低的再次导尿、膀胱感染和留院时间相关（阴道-高；外阴-低）；

经耻骨联合上导尿发生感染的几率更低，但导尿相关并发症的发生率更高，当预计需长时间留置导尿时可以考虑使用。外阴手术中有关尿液引流的数据仍不足。

8术后镇痛

应常规使用多模式术后镇痛并尽量减少阿片类药物的出院带药（高/强）；

应联合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（高/强）。

9围手术期营养

应鼓励患者在麻醉的6小时之前食用少量食物，以及在麻醉的2小时之前饮用适量清流质（包括口服碳水化合物饮料）（高/强）；

建议在外阴/阴道手术后24小时内常规进食（中/强）。

10术后伤口护理

阴道填塞并不会减少术后出血和血肿的形成，也不会增加术后疼痛感（高/强）；

阴道填塞物放置超过24小时，可能会导致术后感染率的增加（低/强）；

长时间的填塞物留置还可能延长尿管的放置时间，从而增加尿路感染率。

外阴激光治疗后可使用封闭式敷料以促进伤口愈合（低/弱）。

11术后引流和新型术后疗法

外阴癌患者腹股沟淋巴结切除术后引流管应持续至引流量30-50ml/天（中/强）；

外阴癌患者在腹股沟淋巴结切除术中应保留大隐静脉（中/强）。

综上所述，ERAS包含了术前、术中和术后的一系列优化处理，其要素众多，鉴于外阴和阴道手术也属于妇科手术的一部分，因此该指南与年版的ERAS在妇科/妇科肿瘤手术的应用指南存在一定的共同之处。

但由于外阴和阴道手术解剖部位及手术操作的独特性，以及外阴和阴道疾病（包括外阴或阴道癌、盆腔器官脱垂）的患者多为老年女性，常合并多种慢性疾病，因此使得ERAS在外阴和阴道手术中的应用又有别于其他妇科手术。

这些差别主要体现在术前优化（术前去除阴毛和使用阴道雌激素）、术后引流和伤口护理等方面，需要引起足够的重视。由于目前有关外阴和阴道手术的研究证据不足，甚至缺乏，指南的制定在某些方面不得不参照了其他领域的相关研究及ERAS指南，在具体应用时应融会贯通。

今后，我们需要加大对外阴和阴道手术围手术期管理的重视及研究，促进指南的不断丰富和完善。

策划：mango

题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1

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