指南速览外科常见腹腔感染多学科诊治专

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一、腹腔感染的定义与分类

狭义/广义；原发性/继发性；复杂性/非复杂性

复杂腹腔感染指感染由原发空腔脏器扩展至腹腔，包括肠系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁，导致腹腔脓肿及疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎，可合并脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭等，一般需要手术联合抗菌药物治疗。复杂腹腔感染不等同于腹腔感染的严重性，也不等同于耐药菌所致的院内感染。非复杂腹腔感染指感染局限于单个器官内，未累及周围腹膜。一般需要手术或抗菌药物治疗。非复杂腹腔感染也不等同于轻症或非耐药菌所致的感染。

二、腹腔感染的诊断

腹腔感染的诊断依据主要包括：主诉及现病史、体检、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺等，需重点评估感染源、累及范围并确定病原菌。

三、腹腔感染病原学评估

对于腹腔感染患者，可采集的标本包括血液、腹水、腹膜透析液、病变部位抽吸物、病变组织等。

标本采集注意事项：（1）尽可能在抗菌药物使用之前采集标本；（2）尽快送检，标本离体后不应超过2h，尤其厌氧培养标本应立即送检；（3）尽可能不以拭子送检；（4）尽可能不以引流标本送检，术中初次引流标本除外。

腹腔感染病原学实验室检测方法包括：标本直接涂片镜检（血液标本除外）、培养、鉴定及药物敏感试验等，特殊情况下可考虑应用分子诊断技术；血清标志物检测如PCT，可为诊断及疗效评估提供参考。具体诊断流程见图1

四、腹腔感染的外科治疗

腹腔感染的治疗主要包括感染源控制、抗菌药物的合理应用及器官功能支持等。及时、有效地控制感染源是治疗的关键。外科治疗腹腔感染的目的是通过穿刺引流、切除或清创等方法使感染灶局限或清除坏死组织，并最大限度恢复器官解剖和生理功能。感染源控制不仅可以减少细菌和毒素的负荷，同时可改善局部微环境，为全身治疗如抗菌药物应用等提供基础。如感染源控制不充分，即使有良好的抗菌药物、充分的液体复苏和器官支持，也会导致腹腔感染治疗失败、增加病死率。

五、常见腹腔感染的诊断与外科治疗

（略）

六、腹腔感染的抗菌药物治疗

（一）腹腔感染的经验性抗感染治疗1.社区获得性腹腔感染的经验性抗感染治疗：根据是否为治疗失败或死亡高风险人群、是否有严重感染、可能病原菌、多种病原菌感染可能性（革兰阴性杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等）、常见致病菌的本地耐药率、耐药菌感染风险、是否免疫功能低下患者、成人或儿童患者等因素，选择抗菌药物。治疗失败或死亡低风险患者的抗菌药物选择见表2，治疗失败或死亡高风险患者的抗菌药物选择见表3。

2.医院获得性腹腔感染的经验抗感染治疗：医院获得性腹腔感染的抗菌药物选择见表4

（二）腹腔感染病原体的目标治疗

腹腔感染的病原体目标治疗既要参考病原体对抗菌药物的敏感性，还应兼顾患者的肝肾功能、疾病严重程度等，初始治疗时需静脉给药，病情好转后可改为口服或肌内注射。

腹腔感染的目标治疗药物选择见表5。

（三）腹腔感染抗菌药物的其他注意事项1.用药时机：在确诊脓毒症或脓毒性休克后的h内或尽早（不迟于诊断3h内）开始经验性抗菌药物治疗。重症感染患者在低血压发生后第1小时启动有效的抗菌药物治疗与患者临床预后密切相关，不充分的抗菌药物治疗是导致重症感染患者死亡的独立危险因素。如在清除病灶时距上次给药时间已经超过所用抗菌药物血药浓度半衰期的倍，需在开始操作前1h内重新给药。

共识29：重症感染发生后1h内启动静脉抗感染治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

2.联合抗真菌药物治疗指征：对于上消化道穿孔、术后吻合口漏或胰腺炎医院获得性腹腔感染、长期广谱抗菌药物治疗、已知为假丝酵母菌高度定植者，应被视为假丝酵母菌感染高风险，如为治疗失败或死亡高风险患者均应进行经验性抗真菌治疗。腹水或感染组织经革兰染色提示有酵母菌证据者应被视为念珠菌感染，并予经验性抗真菌治疗。

对疑有念珠医院获得性腹腔感染患者推荐使用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净）经验性抗真菌治疗；对于轻症患者，推荐使用氟康唑。如不除外非白念珠菌感染，推荐使用棘白菌素。

（四）特殊人群和病生理状态下的抗菌药物剂量推荐复杂腹腔感染特殊人群的抗菌药物剂量调整：接受连续性肾脏替代治疗的患者及肾功能不全患者的抗菌药物剂量和肥胖、低蛋白血症、肝功能不全患者的抗菌药物剂量见下表：

七、腹腔感染重症患者的器官支持治疗（略）

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