我国首部肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南出

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在第六次全国肝纤维化、肝硬化学术会议上，我国首部肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南正式发布。中华医学会肝病学分会候任主任委员、肝病学分会肝纤维化学组组长徐小元教授在会上向大家介绍了指南的出台历程。首都医科医院丁惠国教授和中国人民解放军第医院李文刚教授分别介绍了指南中有关顽固性腹水、自发性腹膜炎和肝肾综合征的主要内容。

徐教授告诉《国际肝病》记者，该指南是在庄辉院士、贾继东教授、魏来教授、段钟平、令狐恩强教授的领导下，在国内多位专家学者的支持下，指南编写专家学术委员会秉着公正、严谨的态度，结合我国实际情况，回顾相关循证证据和文献资料，审慎制定有关推荐意见，历时一年，于年8月26日完成终稿正式发布。

中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的七十余位专家编写了本指南。年7月，指南编写的准备工作即已开始。年9月9日正式启动指南编写工作。前后共召开编写会六次、编写草案几十稿，并向百余位专家征求了意见。

项目组组成

指导委员会

●主席：庄辉

●组员：贾继东、魏来、段钟平、令狐恩强、徐小元

专家组及相关人员

●基础（5人）

●肝病和感染（45人）

●消化（20人）

●方法学（2人；刘晓清，孔媛媛）

秘书组

●徐小元、丁惠国、李文刚、陈红松、孔媛媛、韩莹、张悦、张霞霞、陈建宏

徐小元教授还介绍，与现有国外专业学术组织推出的指南相比，这份指南将更适合中国医生的临床应用，如大幅削减了发病机理的篇幅，确定适合我国临床实际情况的方案等。

他还强调，指南并非强执行标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对具体患者时，应以指南为参考，充分了解病情，根据患者的具体情况制定全面合理的个体化诊疗方案。

《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》推荐意见（节选）

（说明：以正式发布版本为准）

推荐意见4：螺内酯起始剂量40~80mg/天，3~5天递增40mg/天，常规用量上限mg/天，最大剂量mg/天；呋塞米起始剂量20~40mg/天，3~5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量mg/天（B，1）。

推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。

推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2mg，Q12h静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5-7天；无应答者，可1~2mg，Q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。

推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）。

推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4~6g/天（B，1）；血钠低于mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。

推荐意见9：人血白蛋白（20~40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。

推荐意见10：大量放腹水（0~mL/次/天）联合人血白蛋白（4g/0mL腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。

推荐意见11：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗（B，1）。

推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，1）。

推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况。

推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。

推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。

推荐意见16：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。

推荐意见17：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青霉烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。

推荐意见18：腹水PMN计数低于个/mL，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛，也应接受经验性抗感染治疗（B，1）。

推荐意见19：肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重，密切观察药物不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP反复发生（B，2）。

推荐意见20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）。

推荐意见21：HRS的诊断：①肝硬化合并腹水；②无休克；③SCr升高＞基线50%，或＞1.5mg/dL（μmol/L）；④停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr＜μmol/L）；⑤近期无肾毒性药物使用史；⑥无肾实质性疾病（A，1）。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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