微生物案例八侵袭型肺曲

微生物案例【八】‖侵袭型肺曲

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【病案讨论】侵袭型肺曲霉病如何诊断

作者：梅亚宁顾兵

案例经过

患者王某，男，42岁，因发热、咳嗽20余天，呼吸困难6天入院。患者入院前28天出现无明显诱因的发热，体温波动于37~39.8℃之间，4天后出现咳嗽，干咳无痰，夜间为著。于当地医院分别进行X线胸片和CT检查，诊断为肺炎。先后输注先锋霉素、第三代头孢菌素(具体不详)10天，阿奇霉素6天，万古霉素6天，亚胺培南3天，患者体温仍持续于39.5℃以上，咳嗽渐加重，痰多。入院前6天患者出现呼吸困难，转入我院。

患者既往体健，个人史及家族史无特殊。入院体检：神志清，精神尚好，轻微活动时呼吸急促、有鼻翼扇动，吸气时胸骨上凹陷，双肺可闻及较多的中小水泡音及哮鸣音，其余未见异常。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD，5U）皮试阴性。血常规：白细胞（WBC）30.2×109/L，淋巴细胞（L）5.3，中性粒细胞（N）91.6，红细胞（RBC）3.17×1012/L，血红蛋白（Hb）91g/L，血小板（PLT）643×109/L。X线胸片：双肺纹理增粗，(病程10天时)双肺散在结节影，双下肺斑片影(病程1个月时)，可见不均匀分布、点，大小不一囊泡样结构及斑片状模糊阴影，右上、下肺可见一薄壁气腔。胸部CT：双侧肺野可见散在分布大小不等、形态不规则的囊性病变，(病程18天时)肺野内可见结节和小斑片影。病变(病程1个月)周围可见沿支气管分布的结节影和树芽征，肺野内可见结节和小斑片影，较前加重，临床医生要求送痰培养检查。

细菌室医生分离到烟曲霉菌，由于是痰标本，亦有污染的可能。故细菌室医生联系管床医生，了解患者的病情。经讨论，双方一致认为侵袭性肺曲霉病（IPA）可能性大。细菌室医生建议临床再送痰标本进行培养，同时再做半乳甘露聚糖抗原（GM）试验和真菌β-D1,3葡聚糖抗原（G）试验。3天后两次痰培养均培养到烟曲霉菌，GM检测阳性，G试验阳性，均确证了侵袭性肺曲霉病的诊断。根据该菌的常见药敏谱特征，细菌室医生建议临床使用两性霉素B抗感染治疗。该患者采用两性霉素B，0.1mg/kg·d-1开始，1周内渐加至1mg/kg·d-1。治疗20天，患者咳嗽减轻，体温下降之后，加用伏立康唑静脉点滴10天，口服1周。两性霉素B共使用2个月，患者体温正常，咳嗽明显好转，复查胸片和CT提示肺部病变吸收好转。复查胸片和CT提示肺部病变吸收好转，空洞缩小。改为伊曲康唑口服6个月。患者无咳嗽，体温一直正常，X线胸片提示肺内病变完全消失。

分析与心得

该案例中由于细菌室医生与临床医生的及时沟通与配合，避免了漏诊，明确了侵袭性肺曲霉病的诊断。采用两性霉素B和伏立康唑抗感染治疗后，患者痊愈出院。

曲霉菌属广泛存在于自然界，在免疫功能低下的患者中侵袭性曲霉菌病已成为主要致死原因之一[1]。曲霉菌属感染最常见的部位是肺，文献报道[2]曲霉菌病中由烟曲霉引起的占90以上，多数病例均有老龄、基础疾病、移植等真菌感染相关危险因素存在。部分病例临床综合评价判为污染或定植，因此综合临床表现、影像学、检验、病理等方面因素对曲霉菌属感染作出明确诊断非常必要。

肺曲霉菌感染临床表现除原发病症状外，主要为咳嗽、咯痰、反复咯血，急性病例可出现弛张热，消瘦等。X线对于诊断IPA有提示意义，早期可以发现圆形或类圆形阴影，外周围绕低密度区，即“晕轮征”，后期可由于组织坏死、收缩而形成“空气新月征”。但其他感染，如诺卡菌和毛霉菌感染也可出现类似征象。

病原学检查是确诊肺曲霉菌病的可靠依据。其中，真菌的涂片(痰液涂片、支气管肺泡灌洗液涂片)镜检可见到菌丝的片段和圆形孢子，是一简便易行而快速的检查方法，可以反映真菌在组织中的寄生状态，阳性可供临床参考。另外，从无菌部位(血液或脑脊液)培养出曲霉菌，提示肯定的真菌感染。但从脓液、痰、尿、便标本培养出曲霉菌，一次阳性往往不能确定诊断，应结合涂片镜检以及至少2次以上的重复检查。

血清学检查（G试验、GM试验）阳性有一定的诊断意义[3]。半乳甘露聚糖抗原（GM）是主要的曲霉菌细胞壁成分，目前GM检测已被用于曲霉菌感染的诊断。

黄茂主任医师点评

因曲霉菌广泛存在于自然界，普通痰标本中检出曲霉菌并无诊断价值。但该案例由于检验师与临床医生及时沟通，指导临床进一步获取标本，综合多项检测方法，确定了曲霉菌的诊断。这是一个很好的检验与临床交流成功而避免了漏诊的案例。就本例而言，临床医师需提高对真菌感染相关新的知识了解。如肺部真菌感染需综合宿主因素、临床表现、微生物学及病理学等确定诊断，肺部真菌感染常见的影像学特征，新的检测方法即G试验和GM试验同时阳性时，曲菌感染诊断特异性可达100。

参考文献

[1]刘伟,李若瑜.抗真菌药物敏感性试验在真菌感染防治中的作用.中华检验医学杂志,2005,28:

[2]RexJH,PfallerMA,WalshTJ,tifungalsusceptibilitytesting:inMicrobiolRev,2001,14:.

[3]武建国.关注侵袭性真菌感染的实验诊断.临床检验杂志,2010,03:.

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1、【病例讨论】变应性支气管肺曲霉病诊断和误区

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图文：那颜

审稿：孙庆芬赵静