病例分析腹膜透析置管术后藏匿性肠穿孔1

病例分析腹膜透析置管术后藏匿性肠穿孔1

腹膜透析置管术主要的并发症有三种：出血、肠穿孔和膀胱穿孔。临床上，即便有明确的操作标准，依然没法避免并发症的产生。所以，如何避免、尽早诊断和管理这些并发症显得非常重要。路易斯安那州立大学的KenhAbreo博士在最新一期的AJKD上发表了1例腹膜透析置管术后进展性腹痛和低血压的病例。

病例介绍

患者为65岁老年男性，BMI为25Kg/m2。既往高血压、2型糖尿病和终末期肾脏病史，3个月前行腹腔镜下胆囊切除术，术后因出血行剖腹探查术。腹部查体：右上腹可见手术疤痕，愈合良好，左上肢远端可见未成熟的动静脉内瘘，既往非缺血性心肌病，射血分数过低，为减缓心衰症状而结扎内瘘。

通过右边股静脉的半永久透析管路进行保持性血液透析医治。但延续顽固性高血压使患者不能耐受血液透析医治，目前斟酌X线透视下行腹膜透析置管术。

实验室检查结果以下：白细胞计数8.4×/mL，血红蛋白12g/dL，血小板计数×/mL；凝血酶原时间16.2S（正常值11..2）；国际标准化比值1.42；血清肌酐7.5mg/dL；相应的估算肾小球滤过率为9mL/min/1.73m2（MDRD方程）；血清尿素氮38mg/dL；血清钠mmol/L；血清钾4.4mmol/L；血清氯99mmol/L；血清碳酸氢盐28mmol/L；血糖95mg/dL；血清白蛋白30g/L；腹部X线结果显示：非阻塞性的肠道气体影，右上象限可以看到胆囊切除术后所留夹子和右边的股静脉血液透析导管。

腹透置管手术过程

术前一天给予乙二醇通便。术前静脉运用1mg咪达唑仑和50ug芬太尼平静。在超声波和透视的引导下，通过一个18G钝针进入腹腔，针进入后注射比较剂显示已进入腹膜腔，以后插入cm长的导丝，运用Seldinger技术插入PD导管，进程顺利，导管末端固定在盆腔（图1）。缓慢滴入1L的生理盐水，顺利流出，患者未诉明显腹痛，临床情况稳定。

9小时后患者出现进展性的恶心呕吐、严重的腹痛和低血压，查体发现腹部柔软，弥散性腹痛。患者转入ICU，给予血管加压药和广谱抗生素，急查血常规示血红蛋白12.4g/dL，白细胞8.35×/mL，血小板计数×/mL。联系外科会诊，同时完善腹部CT扫描。

图1荧光镜图片显示腹膜透析导管位置在腹腔中（直线箭头所指），曲折箭头所指为右边股静脉植入的血液透析导管

影象学检查：CT扫描结果显示在导管放置处出现了大量腹膜腔内的气体，伴随软组织聚集，导管的曲折端固定在腹部右下象限，但翻转到了横结肠的下壁（图2）。在盆腔腹膜腔可以看到少许的液体。

再回顾之前影象学资料，在横结肠处发现了一个环形的比较剂形状（图3B），18G钝针刺穿了肠管，比较剂注射致使了肠道构成了一个环形的比较剂聚集，接着针再一次刺穿了肠管，注射的比较剂显示已处于肠管外。

图2CT扫描显示腹膜透析导管贯穿了横结肠的下壁A：冠状面扫描:导管贯穿结肠（箭头处）B：矢状面扫描：导管贯穿肠壁（箭头处）

诊断：PD导管贯穿性的横结肠穿孔

临床预后

急行剖腹探查，找到2处PD导管置管引发的横断贯穿性的肠道损伤，少许的腹腔污染伴随大量血性的PD流出物，移除PD导管，修复肠道损伤约5mm，没有发现粘连。术后患者出现了感染性休克，家属放弃了保持性医治。

病例讨论

空腔脏器（肠道和膀胱）的穿孔是PD置管术的并发症之一。其中肠穿孔的发生率大概在0.7%到2.6%，因这是一个盲插操作，穿孔在很多情况下不容易被发现。在置管操作前，应当采取一些下降穿孔产生风险的措施。例如，手术当天用导尿管排空膀胱，事前服用通便药物，依赖超声来引导，也可运用18G霍金斯钝针或维里斯穿刺针来替换锋利的21G微穿刺针等，但即便运用了这些措施，肠穿孔依然可能发生。

粪性腹膜炎有很高的发病率和死亡率，因此应尽早发现肠穿孔。当穿刺针进入腹膜腔，比较剂注射，在X线透视下，比较剂在肠袢间沿着肠外壁散布（图3B），如果是个局部弥散，表明穿刺针还未进入腹腔（图3A），如果肠壁被刺破，比较剂形状就像小肠粘膜褶皱样弥散，以后由于粪便的存在，会出现中间白色（不透射线）而周围是黑色（透射线）情况。

除此之外，还有可能抽吸出粪便物，或肠道气体释放的咝咝声，也可以适当抽吸穿刺针后用嗅觉测试。如果以上检查均是阴性但导管仍插入了肠道，那末随着PD液的缓慢滴入，患者会有肠道蠕动或腹泻的感觉，这是不同于正常置管的患者PD时肠道收到压力的感觉的。除此之外，流出液是有恶臭味的脏液体和透析液排出不顺畅也有提示作用。但在这个病例里，以上测试都是阴性，由于两次的肠穿孔贯穿了肠道。血性的透析液和延续的术后疼痛可能是仅有的线索。

图3透视下比较剂注射后的形状（腹膜X线片）A：典型的腹膜外层面的比较剂形状（曲折箭头）B：比较剂沿着肠袢散布（直线箭头）和比较剂在肠袢内（曲折箭头）C：1例X线透视下比较剂在肠内：穿刺针（*所示）进入肠道，肠壁的扇形边沿（曲折箭头），肠内不透射线的粪便（直线箭头），在这例患者中，粪便样物资可随着穿刺针的移动被吸出

因既往腹部手术史，该患者有很高的肠穿孔风险，回顾前后，在图3B中比较剂形状（曲折箭头）被认为是在腹膜腔外的比较剂形状，同时在术中穿孔产生时这个患者也没有回报明显的疼痛，没有出血、带有粪便物等PD回流液，另外患者的PD导管贯穿了肠道，导管的尖端位于骨盆，同时回流液也是清洁而且完全回流，并且在术后初期，这个患者临床情况稳定，因此最初的线索被忽略了。他的病情变化在9小时以后，也提示我们这种情况也可能是藏匿的。

在这个病例里，如果术者初期发觉，那末有可能会避免终究结局。发现问题后，及时退出穿刺针，肠道休息，初期运用覆盖肠道菌群的抗生素（尤其是革兰氏阴性菌和厌氧菌），那末穿刺引发的小孔会逐步自愈，在大多数病例中，不需要手术医治。

：于昉

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