全腹腔下四枪法胃十二指肠吻合术

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第9期

Kanaya等[1]于年报道了全腹腔镜下残胃十二指肠的三角(delta-shaped)吻合技术，应用直线型切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁功能性端端吻合，解决了全腹腔镜下部分远端胃癌根治术后毕Ⅰ式吻合消化道重建的问题。然而，这种方法使用过程中需要至少5枚价格昂贵的直线型切割闭合器，不适宜广泛推广。医院普通外科胃肠及疝外科治疗专业组经过反复研究，发明了一种新的胃十二指肠切除吻合方法：三枪法胃十二指肠切除吻合同步完成术。该方法仅需3枚直线切割闭合器即可完成胃十二指肠的切除及吻合[2]。三枪法胃十二指肠切除吻合技术上较困难，在此基础上我们对该方法略做改动，变成了四枪法胃十二指肠吻合术，年6—10月间已有9例应用于临床，近期效果满意，现报道如下。

本组9例患者均为原发性胃癌，由胃肠及疝外科治疗组同一组医师施行手术，全部采用全腹腔镜下手术。术前通过增强CT及超声胃镜检查判断肿瘤部位及浸润深度，并判断胃周围淋巴结转移情况和是否存在肝脏、肺部等远处转移，选择术前评估为早期胃癌，无淋巴结转移，肿瘤距幽门距离2cm的病例进行腔镜手术，对于肿瘤不明显的患者术前行内镜下钛夹定位。全组男性6例，女性3例；年龄(42~75)(55.1±12.1)岁。全组患者手术采用气管插管全身麻醉，患者取平卧分腿位，于脐下置入12mmTrocar为观察孔，分别于左侧腋前线肋缘下2cm及锁骨中线平脐上2cm置入2枚12mmTrocar作为术者操作孔，分别于右侧腋前线肋缘下2cm及右锁骨中线平脐上2cm置入2枚5mm操作套管作助手操作孔。常规进行腹腔镜下淋巴结清扫，清扫淋巴结及游离胃结束后进行切除吻合[3]。

吻合方法采用四枪法胃十二指肠吻合术。第1枪：使用60mm直线型切割闭合器，以从后向前顺时针旋转90°的方式离断十二指肠球部，注意保留十二指肠上部2~3cm，以保证下一步吻合需要，见图1。第2枪：将胃大弯预切断吻合部位与十二指肠残端后壁靠近，以超声刀分别打开预切断处胃壁及十二指肠残端后侧闭合角，使用60mm直线型切割闭合器将胃后壁与十二指肠残端后壁吻合在一起，见图2。第3枪：完成后壁切割吻合操作后，胃前壁与十二指肠残端的前壁可以直接靠在一起，遂利用60mm直线切割闭合器将胃前壁和十二指肠残端前壁吻合在一起并切断，同时关闭第1枪操作所产生的共同开口，见图3；吻合后的情形如图4。此时远端胃尚未离断，十二指肠与近端胃大弯侧已经吻合好。第4枪：从胃小弯处斜向上方一直到小弯侧贲门下方，将胃完全闭合离断，见图5。此时胃十二指肠已完全游离切除，胃与十二指肠的吻合也同步完成。吻合口闭合线同样呈现"L"形，见图6。吻合完成扩大脐部切口取出标本，检查吻合的质量，要据吻合质量决定是否再行浆肌层缝合加固。

9例患者均顺利完成四枪法切除吻合术，首次下床活动时间(1.9±0.8)d，肛门排气时间(3.8±1.9)d，平均吻合时间为(19.2±8.7)min，术后住院时间(9.5±4.6)d。术后患者均恢复平稳，无消化道出血、吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染。患者术后行上消化道泛影葡胺造影检查，显示吻合口通畅。标本行常规病理学检查，远近切缘均阴性。

腹腔镜胃癌手术已得到了较为广泛的发展并渐渐为外科医生所接受，但全腹腔镜下远端胃大部切除术后的消化道重建是技术上的难点[4,5]。新型腹腔镜下残胃十二指肠吻合技术-三角吻合技术仅需使用腔镜下直线切割闭合器即可完成操作，创伤小，操作简便，吻合时间短，很快被韩国和日本的外科医生所接受[6,7,8]。国内学者在使用过程中也证实了这种方法的有效性[9]。然而这种三角吻合方法需要至少进行5次直线切割闭合器的操作，手术成本非常高，不利于临床上的广泛推广。有学者提出以单向、带倒刺的缝线关闭共同开口，一定程度上节约了手术成本[10]。我们在前期发明的三枪法胃十二指肠切除吻合术基础上做了改进，术中首先离断十二指肠而不离断胃近端，变成了四枪法胃十二指肠吻合术，该方法使操作变得简单一些。其基本原理是将两段空腔脏器的后壁利用直线切割闭合器吻合至一起，离断后两段脏器的前壁会暴露并贴合在一起，这样利用另一枚直线切割闭合器即可完成前壁的切除吻合。本方法采用的是十二指肠先离断的方式，可以使术野更加清晰便于操作。理论上讲先断胃也可以完成此四枪法吻合术，我们将会对之进行进一步的探索。

同三角吻合法相似，本手术对适应证选择包括分期、病理解剖位置、肿瘤大小的选择非常严格。本方法需要十二指肠游离足够的长度，对于进展期胃癌，在标本未离断的情况下，强行实施全腔镜下吻合，有触碰、挤压瘤体的风险，所以对于肿瘤较大、或肿瘤累及幽门部的远端胃癌患者不宜开展这项技术。因此，本研究暂时选择早期胃癌进行观察。对于早期胃癌，确认切缘距离非常重要，故我们选择肿瘤到胃幽门距离2cm的患者以保证足够的远切缘，术前部分病例需要进行钛夹定位以确定肿瘤的位置。手术中胃小弯的离断尽量切到靠近贲门的下方以达到最大的切除范围。此外，本方法将经典三角吻合中的单独横断胃体的操作方法，改为部分胃体与十二指肠共同切断关闭，可能操作中容易造成残胃-十二指肠吻合口闭合不确实，存在增加潜在吻合口瘘的风险。因此，对于部分闭合不确实的病例可在镜下或利用取标本的切口增加浆肌层加固缝合。

全腹腔镜下四枪法胃十二指肠吻合术在操作上可能有一定难度，初学者可以先在开腹手术中进行体验，成功后再用于全腹腔镜手术。与三角法吻合相比，本手术需要4枚直线切割闭合器即可完成操作，在一定程度上降低了手术成本，熟练后更适宜广泛应用于临床。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-21）

（本文编辑：朱雯洁）