徐国良老师中药鼻饲参与抢救重症肺炎并呼衰

患者李文，男，79岁住院号：初诊时间-1-0主诉：反复咳嗽咯痰年，气管切开术后半月现病史：缘患者年前无明显诱因下出现咳嗽咯痰，年9月1日入住广州医院（住院号）治疗；9月7日病情加重，出现心跳减慢、血氧饱和度低下，予心肺复苏后转ICU治疗；11月9日因右上叶支气管出血行支气管动脉栓塞术；半月前行气管切开术；住院期间多次行痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌、木糖氧化无色杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，在多种抗生素下患者仍有发热，痰多呈黄色；近1周出现血压低，需要去甲肾上腺素维持血压；出院诊断为：1．重症肺炎．右上肺脓肿伴出血介入治疗后3．慢性阻塞性肺疾病急性加重期 　　4．双侧多发肺大泡5．双侧胸腔积液　6．II型呼吸衰竭　7．感染性休克　8．心肺复苏术后9．湿疹样皮炎10．高血压病（级，很高危）；现医院治疗，遂于今日送我院重症监护室治疗。车床入院，入院症见：患者镇静状态，气管切开套管接呼吸机辅助通气，呼吸促，无寒战，无肢体抽搐等，留置鼻胃管、留置尿管固定通畅，双手背及双足中度浮肿。伸舌不合作，双尺脉偏浮弦。入院体查：T：38.3℃，P：次/分钟，R：30次/分钟，BP：/61mmHg（去甲肾上腺素），发育正常，营养中等，被动体位，神志昏迷，查体不合作。眼球双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射存。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。中医诊断：1．肺胀（痰浊壅肺、痰热瘀阻）　.虚劳（气阴两虚，肝风内动）西医诊断：1．重症肺炎．右上肺脓肿伴出血介入治疗后3．慢性阻塞性肺疾病急性加重期 　　4．双侧多发肺大泡5．双侧胸腔积液　6．II型呼吸衰竭　7．感染性休克　8．心肺复苏术后9．湿疹样皮炎10．高血压病（级，很高危）

二诊时间：1月3日中药介入（转折点一中药介入）：患者嗜睡，间有睁眼，咳嗽，痰多，色黄、量多，不能点头、摇头示意，呼吸稍促，持续去甲肾上腺素维持血压，苔黄腻。体查：呼吸稍促，节律规则。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率84次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。四肢及腰骶部凹陷性浮肿，阴囊肿胀。请徐国良副院长查房，治以止咳化痰（痰水同源，治痰即治水），益气养阴，拟贝夏止嗽散加二陈汤及生脉散加减：桔梗10g紫苑10g前胡10g麦冬10g陈皮5g炙甘草10g浙贝母0g荆芥0g百部10g红参5g五味子5g茯苓0g枳实15g清半夏10g三诊时间：1月9日：患者神清，精神可，可点头、摇头示意，呼吸稍促，痰量有所减少，无须去甲肾上腺素维持血压，近4天已无发热，大便粘滞不爽，4-5次/天，双下肢无浮肿，腰骶部轻度浮肿。体查：被动体位，查体合作。呼吸稍促，节律规则。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率96次/分，律齐，可闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分，双下肢无浮肿，阴囊无浮肿。徐国良副院长治以涤痰醒脑，清利湿热，拟芩连涤痰汤黄芩10g黄连5g法半夏10g橘红10g茯苓15g炙甘草10g竹茹0g枳实10g红参5g石菖蒲0g炙远志10g

1月11日（转折点二双下肢及阴囊肿消失且神志明显变清）患者精神一般，可理解并点头、摇头示意，呼吸稍促，痰量多色黄，需频繁吸引，无发热、寒战，无肢体抽搐等，大便烂，每天4-5次，粘滞不爽，，双下肢无浮肿，阴囊肿胀消退。昨日总入量：ml，总尿量：ml。请徐国良副院长查房，辨证痰热蕴结，大肠湿热，肝郁脾虚，气阴两虚，拟涤痰汤加小陷胸汤、柴芍六君子加生脉饮加减：黄连5g柴胡10g红参10g炒白术10g清半夏10g枳实10g麦冬10g瓜蒌皮10g炙远志0g厚朴10g赤芍10g茯苓0g炙甘草10g陈皮0g竹茹10g五味子5g石菖蒲0g1月13日患者神清，精神可，可点头、摇头示意，呼吸稍促，痰量较多，色黄，常阻塞大气道，予频繁吸引，大便烂，粘滞，肢体无浮肿。昨日总入量：30ml，总尿量：ml。请徐国良副院长查房，患者为痰热互蕴，痰瘀互结，气阴两虚，拟芩连涤痰汤和血府逐瘀汤加减如下：橘红10g炙甘草10g竹茹10g黄芩10g川牛膝0g杜仲0g石菖蒲0g红花10g当归10g柴胡10g茯苓10g枳实10g清半夏10g黄连5g石决明0g红参10g桃仁10g生地10g赤芍10g桂枝10g1月16日（转折点：加连朴饮大便次数减少）患者精神一般，呼吸间中稍促，痰量多色黄粘稠，予频繁吸引，有低热，大便烂、粘滞，舌红，苔黄腻，双尺弦滑，肢体无浮肿。昨日总入量：70ml，总尿量：ml。请徐国良副院长会诊，四诊合参，治以涤痰醒脑，清热化痰，清肠道湿热，拟涤痰汤加小陷胸汤、连朴饮加减：黄连5g茯苓0g枳实10g清半夏10g石菖蒲0g芦根0g橘红15g没药10g瓜蒌皮10g炙甘草10g竹茹0g淡豆豉10g栀子10g厚朴10g莪术10g红参10g1月19日（转折点神志较前明显清醒）患者精神清，可点头、摇头示意，时有躁动不安，痰量有所减轻，间中稍促，无发热、寒战，无肢体抽搐等，大便稍烂，舌红，苔黄腻，昨日总入量：8ml，总尿量：0ml。拟方同前。1月0日（转折点：尺脉浮弦，加了茯苓四逆汤，痰量突然减少）患者神志清晰，精神尚可，间有气促，痰量仍多，大便失禁，舌红，苔黄腻，昨日总入量：ml，总尿量：0ml。请徐国良副院长查房，脉诊双尺脉偏浮弦，双尺脉浮为肾阴阳两虚，前方加茯苓四逆汤加减：法半夏10g枳壳10g石菖0g红参10g黄芩0g橘红15g炒白术10g冬瓜仁0g芦根10g淡豆豉5g茯苓0g竹茹10g炙远志0g炙甘草10g黄连5g制天南星15g桃仁15g薏苡仁0g栀子5g厚朴10g附子0g先煎干姜5g1月1日患者神志清，精神一般，痰量有所减少，但较粘稠，间有气促，大便次数减少，今早解大便一次，舌红，苔黄腻，昨日总入量：ml，总尿量：ml。拟方同前。1月5日患者痰质稠，色黄，昨日解烂便次，大便质不粘滞，舌红，苔黄腻，时有手抖，写字时为甚，双足背无浮肿。请徐国良副院长会诊，脉双尺偏浮弦，“诸风掉眩，皆属于肝”肝肾同源，肝肾阴虚至阴虚阳亢而手抖，拟涤痰汤加苇茎汤、镇肝熄风汤加减：橘红10g法半夏10g茯苓15g炙甘草10g枳实10g竹茹0g制天南星10g红参10g石菖蒲0g炙远志10g桃仁10g薏苡仁0g冬瓜仁15g赤芍0g天冬10g玄参0g生牡蛎0g先煎生代赭石10g包煎绵茵陈0g。1月9日(转折点加镇肝熄风汤后手抖明显减轻)患者精神尚可，间断吸痰，痰量多，色黄质粘稠，解烂便次，手抖较前明显缓解。中医中药拟方同前。1月31日患者精神一般，痰多粘稠，昨日仍解烂便次，舌红，苔黄腻。请徐国良副院长会诊，加吴鞠通《温病条辨》原著中“千金苇茎汤加杏仁、滑石”并守书中剂量比。调整中药剂量如下：橘红10g法半夏10g茯苓15g炙甘草10g枳实10g竹茹0g制天南星10g红参10g石菖蒲0g炙远志10g桃仁10g薏苡仁5g冬瓜仁10g赤芍0g天冬10g玄参0g生牡蛎0g先煎生代赭石10g包煎绵茵陈0g杏仁15g滑石15g包煎年1月4日患者精神好，间断吸痰，痰稍黄，质稀，容易吸引，舌红，苔黄腻，患者呼吸平稳，自主呼吸强烈，今日予脱机自主呼吸。脱机后患者一般生命体征平稳，呼吸平稳。年1月6日脱机后一般生命体征平稳，神清，精神好，手不抖，舌质淡红，苔根黄腻，脉双尺略浮弦，效不更方。小结：经中医中药治疗后患者神志转为清晰，可点头、摇头示意及举手致敬，能写字，能自主饮水，痰量有所减少，特别是4/5日尿量（分别为/ml而1月3日尿量为1ml）增加后肢体浮肿、阴囊肿胀较前消退，随后6天水肿完全消失并最终脱机。实验室结果显示相关炎性指标有所下降，肝功能、NT-ProBNP较前好转。

检查结果前后对照表中药介入前（1月6日结果）中药介入后（1月9日结果）白细胞总数1.^9/L10.^9/LNeu%8.8%正常谷氨酰转肽.80U/L.60U/L碱性磷酸酶.00U/L.50U/L乳酸脱氢酶.80U/LNT-ProBNPpg/mlpg/ml降钙素原1.59ng/ml0.86ng/ml1月1日结果1月19日结果白细胞总数1.^9/L正常Neu%76.5%正常谷氨酰转肽.U/L.7U/LNT-ProBNPpg/mlpg/ml降钙素原3.6ng/ml1.35ng/ml白蛋白33.g/L34.49g/L年1月4日结果年1月3日结果白细胞总数正常正常Neu%76.5%正常谷氨酰转肽94.3U/L.7U/LNT-ProBNP70pg/mlpg/ml降钙素原.7ng/ml正常白蛋白31.81g/L34.49g/L

按语：焦点一：病情危重且复杂；焦点二，对高档抗生素广泛耐药；焦点三：我们的西医院；焦点四：医院的好；焦点五：治疗过程中再出现发热还能处理好吗？焦点六：此人还有救吗?第一次踏入ICU病房开中药同一天遇到二个昏迷的病人，见到患者时看到的是一个昏迷的老人，勉强撬开牙看到的喉中痰多，双手脉偏浮弦，管床医生介绍患者的情况是咳嗽痰多，当时想到的是熊继柏教授的常用方贝夏止嗽散，再加了二陈汤；第二次看他时想到的是熊老的经验昏迷者用涤痰汤醒脑开窍，有热者加黄芩黄连；第三次看他，他已能听我说话了，我摸脉后说他平素易烦躁易乏力易忧郁，吃饭不怎么好，大便拉不干净，他听说做一个令我开心的举措，他伸出手和我握手，并竖起了大拇指。开方：生脉饮合涤痰汤和柴芍六君子汤。此病人的焦点是痰黄量多，咳嗽频作，且对西医王牌抗生素广泛耐药；大医院ICU病房，治而不效，死期将至！兼证有大便次数多，粘滞不爽，肢体及阴囊水肿，神志时清时昧，手抖，舌质淡红，苔黄腻，双尺脉偏浮弦。在病人需要挽救的时候，中医闪亮登场亮相了，中医诊断为肺胀，虚劳；病机：痰热蕴藉，瘀热互结，肠道湿热，兼气阴两虚；治则清热化痰止咳，清热利湿、凉血消瘀，益气养阴，；除用芩连涤痰汤清热利湿化痰醒脑外加连朴饮清肠道湿热；肺与大肠相表里，清肠道湿热对控制黄痰及醒脑起到了很好的作用；在治疗中始终贯彻“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”，在大便未出现硬之前，一直在用清湿热的药；大便次数由5、6次逐步减少次，病情也随大便次数少而逐渐好转；遵“诸风掉眩，皆属于肝”及“尺脉浮弦为肾虚”和肝肾同源的理论，加用镇肝熄风汤，手抖马上减轻；脱机前几天读到吴鞠通《温病条辨》原文：“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”，遂马上采用原文中的剂量比，药后第五天即脱机了！该方奇妙之处，除苇茎汤治痰瘀互结外，杏仁起到了宣上作用，滑石起到了渗下即祛湿利小便之功；使邪有出路，让患者起死回生了。同行大悦，互助成功！

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