听课笔记陈佰义从经验到目标抗感染

从经验到目标：抗感染治疗的必由之路

整理：王思婧审稿：江云兰彭志亮

（SIFIC年会听课笔记系列）

在每年的感控年会上，医院感染管理质控中心主任兼中国医院预防与感染管理科科长陈佰义教授的讲座常常座无虚席。年陕西感控年会上，陈教授以其丰富的临床经验和幽默诙谐的风格讲叙了一个并不轻松的话题——从经验到目标：抗感染治疗的必由之路。

笔者提炼几点陈教授的观点，与大家分享。

一、理想的抗感染模式：始于经验治疗，终于目标治疗

经验性治疗是因无法确定感染微生物，推断可能病原体，参考本地区药敏监测结果，抗生素覆盖所有可能微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。目标性治疗即确定病原体，选用窄谱、低毒的抗生素。

抗感染治疗前先留取合格标本进行微生物学检测，然后开始经验性抗感染治疗，等微生物结果出来后根据细菌药敏进行目标治疗。陈教授认为，理想的抗感染模式应是努力实现经验性治疗与目标治疗之统一。抗菌药物是所有治疗药物中最难决策的药物，用药没有绝对完美，但是可以追求完美。

二、经验性抗感染治疗应具备的两大核心能力

当下抗生素时代，没有一种抗生素能对所有抗感染治疗有效。如何做到既能抗感染治疗，又不过度使用抗生素呢？陈教授认为经验性抗感染治疗应包括两种核心能力。

1评估病原体能力：做到有的而放矢，是基础能力

根据不同感染部位的流行病学评估病原体。

如皮肤软组织感染主要是以金黄色葡萄球菌为代表的葡萄球菌。泌尿系感染是以大肠杆菌为代表的包括变形杆菌、克雷伯菌的肠杆菌科细菌。

在流行病学基础上个体化评估能力。

陈教授举例说明同是肺炎，82岁的患者和28岁的患者病原体可能完全不一样，需要进行个体化评估。

从病原学角度认识感染性疾病。

意即引起感染性疾病的病原体有哪些，其临床症状如何，来进行抗感染治疗。

2评估耐药性能力：到位而不越位，需要通过长期临床训练，也是最难练就的能力。

我们生活在抗生素时代，也生活在细菌耐药时代，临床医生应有评估耐药性的基本能力。

①评估是否是耐药菌：通过了解耐药病原体的流行状况，要求临床医生对每一个细菌和对它应该有效的抗生素耐药的流行病学要掌握，这需要以监测细菌耐药的系列数据作为依据。

②耐药背景下的个体化抗感染治疗：根据病人来源如社区、养老院、医院、高龄、基础疾病、近期是否使用抗菌药物、近期是否住院、是否有侵袭性操作等因素综合考虑，才能在耐药环境下抗菌药物治疗到位而不越位。

只有做好上面几条，才能选择适合病人治疗需要的抗菌药物：抗菌谱合适，组织穿透性良好，耐药性、安全性、符合费用/效益。

三、目标性抗感染治疗的三大要素1规范标本送检（特别是血培养标本）

多重耐药菌的出现给临床医生提出了一个大难题，对微生物实验室的水平也是一个考验，在评估病原体和耐药性的时候，就要考虑细菌的复杂性和抗感染治疗的困难性，那么在使用抗菌药物之前采取两套合格血标本送检是合理用药的关键。血培养不仅能引导临床思维，还能区分污染和定植，使临床用药更有针对性和目标性。同时，标本正确采集方式，及时的送检也至关重要。

2建立高质量高水平的抗感染队伍

抗菌药医院不断努力优化抗生素使用，在改善病人预后的同时，最大程度减少细菌耐药的发生，包括医疗废物的减少和副作用的降低。本着既对病人负责，对自己负责，对子孙后代负责的精神，医院要优化抗生素临床应用和管理。要想管好、用好抗生素，需建立一支高质量、高水平的抗感染队伍，而这支队伍在治疗病人的同时应参与抗菌药物的管理。这是解决问题的最后办法。

3积极发挥感控科的作用

感控专职人员应了解和掌握抗菌药物合理使用基本知识，才能积极参与抗菌药物合理使用管理，建立规范的临床送检，提高标本质量，充分发挥我们的管理作用。

本文所有观点仅为作者根据专家课件进行整理归纳，并不完全等同专家观点，请谨慎分辨！

图文编辑：小小牧童

审稿：陈文森卢先雷

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