主动减容手术防治肥胖患者巨大腹壁疝修补术
2017-4-30 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
腹壁疝是临床常见疾病，有文献报道腹部手术后腹壁疝发生率为２％～１１％，治疗不及时容易形成巨大腹壁疝，严重影响生命质量［１－３］。肥胖、营养不良等代谢性疾病更易加重腹壁的进行性薄弱［４－５］。疝修补手术是治疗巨大腹壁疝的唯一途径，术中最棘手的问题是大量疝内容物还纳腹腔后，容易造成术后腹内压升高，导致腹腔内高压，产生多器官功能损害，进而引起腹腔间室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ），严重影响患者预后，有文献报道其病死率高达６０％［６－７］。笔者中心是全国较早研究防治巨大腹壁疝术后腹腔内高压的机构之一，借助主动减容手术切除网膜和部分肠管等疝内容物，虽然要面临切除器官的风险，但可以缓解术后腹腔内高压引起的ＭＯＤＳ，降低患者病死率。本研究回顾性分析２０１１年１月至２０１５年１２月我科收治的６２例巨大腹壁疝肥胖患者的临床资料，旨在探讨疝修补术中采用主动减容手术防治术后腹腔内高压的临床疗效。
１ 资料与方法１ 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集６２例巨大腹壁疝肥胖患者的临床资料，其中男２４例，女３８例；年龄５７～８０岁，平均年龄６５岁。６２例患者ＢＭＩ为（３０３±２６）ｋｇ／ｍ２。患者按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组制订的《腹壁切口疝诊疗指南（２０１４年版）》［３］，术前确诊为巨大腹壁疝。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）ＢＭＩ＞２８ｋｇ／ｍ２的肥胖腹壁疝患者。（２）术前ＣＴ检查诊断疝环直径＞１２ｃｍ，平卧位疝内容物体积＞腹腔容积２０％（分析ＣＴ、ＭＲＩ检查结果，通过多层面长宽比计算比值，直接分析疝内容物体积）。（３）单发切口疝。（４）无重要器官严重功能障碍。
排除标准：（１）难以接受全身麻醉腹壁疝修补术。（２）多发腹壁疝患者。（３）主观原因放弃减容手术者。
１．３ 治疗方法
术前准备：术前２４ｈ开始进行手术准备：进流质食物，备皮（腹部术区上至乳头连线，下至大腿上１／３，双侧至腋中线）；术前１２ｈ开始服用聚乙二醇电解质散剂进行清洁肠道准备。
手术操作：全身麻醉成功后，在疝囊处行梭形切口，切除瘢痕部分皮肤，逐层切开，寻找并分离疝囊至颈部，将其切除，先分离手术区粘连，清理腹腔后探查有无其他病变。根据术前ＣＴ检查等影像学分析结果，按照小肠基本长度（约６００ｃｍ），通过术前诊断内容物占腹腔比例，切除２０％～３０％小肠及其系膜，以疝内容物粘连部分肠管为中央部位，尽量保留回盲部，切除长度为１２０～３８０ｃｍ小肠及其系膜，实现主动减容。然后使用直线型切割闭合器行侧侧吻合，肠管切除后保存标本并送病理检查，温盐水冲洗腹腔３次以上并检查有无活动出血，测量缺损缘大小，行充分组织分离，置入疝修补材料超过缺损缘５ｃｍ，使用可吸收线关闭疝环缺损，腹腔、皮下放置引流管，以备术后防治积液并观察病情，术毕。
术后治疗：术后行胃肠减压以促进肠管功能恢复，控制总输液量和晶体入量，保证胶体入量和尿量，根据血常规检查结果调整抗生素。胃肠减压去除前，给予肠外营养支持治疗。
１．４ 观察指标
（１）手术情况：手术时间、切除肠管长度、术中出血量。（２）术后恢复情况：手术前后膀胱内压变化（术后１～３ｄ连续监测，取平均值作为术后膀胱内压）；心、肺、肝、肾等器官功能情况；术后胃肠功能恢复时间；术后引流管拔除时间；术后住院时间。（３）术后并发症发生情况：切口感染、肠瘘。（４）随访情况。
１．５ 随访
术后１周、１、３、６个月门诊复诊，术后１年后采用电话方式进行随访，了解患者疝复发和迟发感染情况。随访时间截至２０１６年６月。
１．６ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１５．０统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用珋ｘ±ｓ表示；偏态分布的计量资料以Ｍ（范围）表示，采用秩和检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果（１）手术情况：６２例患者均顺利完成巨大腹壁疝修补术联合主动减容手术，手术时间为（１１５±２２）ｍｉｎ，切除肠管长度为（２０７±６４）ｃｍ，术中出血量为（５２±３５）ｍＬ。（２）术后恢复情况：６２例患者术前膀胱内压为１８ｃｍＨ２Ｏ（１５～２２ｃｍＨ２Ｏ，１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），术后膀胱内压为８ｃｍＨ２Ｏ（６～１１ｃｍＨ２Ｏ），手术前后比较，差异有统计学意义（Ｚ＝－９．６６２，Ｐ＜０.０５）；患者术后均未出现心、肝、肾及呼吸功能异常；术后胃肠功能恢复时间为３．８ｄ（３．０±６．０ｄ）；术后引流管拔除时间为（３.８±１.１）ｄ；术后住院时间为（１４.５±１.９）ｄ。（３）术后并发症发生情况：６２例患者中，４例术后发生切口感染，经对症处理后好转；无患者出现肠瘘。（４）随访情况：６２例患者均获得随访，随访时间为（３６±１９）个月。随访期间３例患者出现腹壁切口疝复发，先行随访，未行二次手术；无患者发生迟发感染。
３ 讨论３．１ 巨大腹壁疝应用传统修补手术的局限性及发生机制
随着我国医疗条件的提高和国人对腹部疾病的重视，腹部手术例数逐年增多，腹部手术后切口疝、造口旁疝病例亦有所增加。肥胖、营养不良、腹腔积液等因素更易导致切口愈合不良，治疗不及时使腹壁疝进展为巨大腹壁疝［４－５］。
巨大腹壁疝唯一的治疗方法是疝修补手术，然而此类手术对于外科医师来说是一个极大的挑战，巨大腹壁疝修补术后的复发率为１０％～３０％，术后并发症发生率高达５０％［８－９］。除常见的复发、感染、腹壁慢性疼痛等疝修补术并发症外，巨大腹壁疝最主要的问题是如何处理巨大的疝环和体积巨大的疝内容物，为了保证腹壁重建效果，必须合理处理第二腹腔及内容物，除了粘连和水肿外，疝内容物一般不存在肿瘤等恶性病变，临床上要求还纳内容物后行疝修补手术，这种操作规程符合正常的手术规范和伦理原则，然而在临床实际中，手术切除巨大疝囊后完全还纳第二腹腔内容物，会造成术后腹内压升高，进而导致腹腔内高压，甚至发生ＡＣＳ［４］。有文献报道巨大腹壁疝修补术中强行还纳疝内容物带来的术后腹腔内高压严重影响患者预后［１０－１１］。
巨大腹壁疝术后的腹内压升高已经引起临床医师的重视，其发生的主要原因是：（１）大量堆积于“第二腹腔”———疝囊中的组织和器官在术中被还纳入腹腔，导致腹内压陡然增高。（２）为防止患者术后咳嗽、呃逆、排便用力等增加腹内压的动作导致补片移位、缝线松开等术后并发症，腹壁疝患者术后常规要佩戴腹带保护３～６个月，腹带的加压作用也会被动导致腹内压升高。（３）术中分离粘连的肠管、组织，使用电刀等操作器械会导致组织水肿，体积会相对增大，致使术后腹内压升高。（４）腹部手术，特别是腹腔镜手术后，因为人工气腹、麻醉、创伤等因素，肠道活动往往需要数日才能恢复，肠道内容物堆积，导致腹内压增高。（５）腹壁疝手术中人工疝修补材料的置入，会限制腹壁运动降低腹壁顺应性，增加渗出，增加腹内压［１２－１３］。
３．２ 主动减容手术的临床疗效
针对巨大腹壁疝术后腹腔内高压的治疗，某些巨大腹壁疝患者出现嵌顿而导致内容物缺血坏死后，术中切除坏死的网膜和肠管（被动减容），术后腹腔内压力正常，据此大胆推断，主动减容可以减低术后腹内压。本研究结果显示：主动减容切除肠管并吻合，并不增加术后感染和肠瘘发生率，推测其原因为：主动减容切除了粘连水肿部分肠管，将可能继发肠瘘的部分移出腹腔，术后仅需要面对吻合口瘘的风险。然而，非减容患者由于将分离粘连后的肠管完全还纳腹腔，术后水肿扩张的肠管在腹腔高压的作用下血运差，分离粘连造成的浆膜层表面水肿和损伤很容易因肠道胀气发生腹腔感染和肠瘘，严重拖延住院时间的同时，也给患者带来巨大损失。
总之，笔者中心一直在探索防治肥胖巨大腹壁疝患者术后的腹腔内高压的措施［１４－１５］。主动减容手术虽然要面临切除器官的医疗风险和切除正常组织的伦理问题，但研究结果证明其为防治腹腔内高压甚至ＡＣＳ的有效手段，在良好的围术期管理和充分的术前评估下，其并发症可以得到有效控制。针对高致死率的ＡＣＳ，尚需要更加深入地研究主动减容手术，得到更加安全有效的治疗手段。
（收稿日期：-08-29）
（本文编辑：夏浪）
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