前入路组织结构分离技术和腹横肌分离技术在
2017-4-30 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
腹壁切口疝是腹部外科常见的并发症之一，发病率为２％～１１％。巨大切口疝（ｌａｒｇｅｉｎｃｉｓｉｏｎａｌｈｅｒｎｉａ，ＬＩＨ）属于切口疝中的复杂类型，其处理较一般切口疝更为困难［１］。虽然腹腔镜、内镜、达芬奇机器人手术系统等外科先进技术不断出现，但对于ＬＩＨ目前尚无一种理想的治疗方案。腹壁切口疝治疗的目的不仅要恢复腹壁的解剖完整性，更要恢复腹壁的功能，通过腹壁重建达到腹壁缺损修复的理想治疗效果。而腹壁重建的核心是腹壁缺损的关闭，如何关闭ＬＩＨ的巨大缺损，并在此基础上进行修补是腹壁外科医师必须面对的挑战。自２０世纪９０年代以来，基于对腹壁解剖、生理及功能的深入认识出现的组织结构分离技术（ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓｅｐａｒａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ＣＳＴ）为巨大腹壁切口疝的治疗提供了一种有效的选择，该技术在全世界正得到越来越广泛的应用。本研究回顾性分析２０１３年１０月至２０１６年６月我科收治的２４例腹壁正中ＬＩＨ患者的临床资料，旨在探讨前入路ＣＳＴ和腹横肌分离（ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｒｅｌｅａｓｅ，ＴＡＲ）技术在腹壁正中ＬＩＨ治疗中的应用价值。
１ 资料与方法１．１ 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集２４例腹壁正中ＬＩＨ患者的临床资料。其中男１７例，女７例；年龄３５～８６岁，平均年龄６８岁。ＢＭＩ为（２４.５±２.４）ｋｇ／ｍ２。腹壁手术次数为（２.５±１.０）次。４例患者为复发切口疝或伴感染史。２４例患者均经术前ＣＴ检查明确诊断，腹壁缺损面积为（２００±１２９）ｃｍ２。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为ＣｈｉＣＴＲＩＩＲ１６００９０１０）。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 手术适应证和禁忌证
适应证：
（１）腹壁ＬＩＨ，缺损宽度≥１０ｃｍ或缺损面积≥１００ｃｍ２。（２）ＬＩＨ位于前腹壁中央区域。（３）侧腹壁肌筋膜结构相对完整。
禁忌证：（１）既往已施行延伸至侧腹壁的横切口手术、开放ＣＳＴ或内镜组织结构分离技术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓｅｐａｒａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ＥＣＳＴ）的患者。（２）心肺等重要脏器功能障碍无法耐受全身麻醉与手术。
１．３ 手术方法
ＣＳＴ根据入路的不同分为前入路ＣＳＴ与后入路ＣＳＴ，传统的开放ＣＳＴ与ＥＣＳＴ均属于前入路ＣＳＴ，而ＴＡＲ技术属于后入路ＣＳＴ。
１．３．１ 开放ＣＳＴ：（１）传统ＣＳＴ：患者仰卧位，标记腹壁解剖标志与疝环。沿原切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，暴露疝环。松解腹腔内粘连，注意保护肠管。然后分别将皮肤和皮下组织自缺损边缘向腹外侧分离达腋中或后线（图１Ａ），充分显露腹直肌前鞘、腹外斜肌与腱膜。于腹直肌前鞘半月线外侧１～２ｃｍ处纵行切开腹外斜肌腱膜（图１Ｂ），上至肋缘上３～５ｃｍ，下至腹股沟韧带。使腹外斜肌及其筋膜与其下方的腹内斜肌充分分离，实现腹壁肌筋膜组织的松解。根据创面的清洁与污染状况选择合成或生物补片，采用Ｕｎｄｅｒｌａｙ或Ｏｎｌａｙ方法进行加强修补（图１Ｃ），补片上方放置闭式引流，逐层缝合至皮肤。关闭腹壁缺损，重建腹白线（图１Ｄ）。术中如腹壁缺损仍不能拉拢缝合，可将腹直肌后鞘纵行切开，通过后鞘的进一步松解帮助腹壁缺损的关闭。
（２）保留腹壁穿支血管神经束的ＣＳＴ：该技术与传统ＣＳＴ的不同在于在分离皮肤与皮下组织的过程中需仔细辨识并保留由腹直肌前鞘表面穿出并支配前腹壁皮肤与皮下组织的穿支血管神经束，其分布范围主要在脐周３ｃｍ的区域内，再在其外侧纵行切开腹外斜肌腱膜，实现腹壁肌筋膜组织的松解。
１．３．２ ＥＣＳＴ：患者仰卧位，先在一侧腹壁第１１肋前缘切约１.５ｃｍ切口，切开皮肤与皮下组织，暴露其下方的腹外斜肌并予切开（图２Ａ），在腹外斜肌与腹内斜肌间置入第１个１０ｍｍ穿刺套管，充气建腔（图２Ｂ）。建立的工作空间上方为腹外斜肌及其腱膜，下方为腹内斜肌，内侧为腹直肌外缘的半月线，外侧达腋后线。直视下在脐水平腋中或腋后线及下腹部腹股沟韧带上方另置入２个Ｔｒｏｃａｒ，以剪刀或超声刀于半月线外１～２ｃｍ处纵由下向上切开腹外斜肌及其腱膜（图２Ｃ），上方达肋缘上３～５ｃｍ，下方至腹股沟韧带。大多数情况下腹外斜肌及其腱膜的切开已能满足腹壁缺损关闭的需求，若进一步分离腹外斜肌表面的Ｓｃａｒｐａ筋膜还可获得额外３～４ｃｍ的组织松解。一侧ＥＣＳＴ完成后以同样方法施行对侧手术即可完成双侧ＥＣＳＴ。ＬＩＨ缺损的关闭与腹壁修复重建可选择全内（腔）镜腹壁重建或内镜杂交腹壁重建［２］。补片置放方式主要为经腹腔内补片置放术（ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｏｎｌａｙｍｅｓｈ，ＩＰＯＭ）。见图２Ｄ。
１．３．３ 开放ＴＡＲ技术：与传统ＣＳＴ类似，患者仰卧位，沿原中线切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，充分暴露疝环，分离松解腹腔内粘连。距腹直肌内侧缘０.５～１.０ｃｍ纵行切开腹直肌后鞘，向外侧显露肌后间隙至半月线（图３Ａ），显露腹直肌前后鞘交汇处，注意保护经腹直肌后鞘外侧横行进入腹直肌的胸腹神经穿支血管神经束。在距前后鞘交汇处内侧０.５～１.０ｃｍ纵向切开腹直肌后鞘，暴露其下方的腹横肌并予纵行切开，显露腹横肌与腹横筋膜和（或）腹膜间的间隙（图３Ｂ），此间隙与腹膜后间隙相通，向外侧可达腰大肌，向上可至肋下与剑突胸骨后间隙，向下至Ｒｅｔｚｉｕｓ间隙，可充分显露耻骨联合与Ｃｏｏｐｅｒ韧带。对侧行相同操作。完成双侧腹横肌松解后，即可实现腹直肌后鞘的对拢缝合。腹直肌后鞘关闭后行Ｓｕｂｌａｙ补片加强修补（图３Ｃ），补片两侧６～８针悬吊固定，下缘可间断固定在Ｃｏｏｐｅｒ韧带。补片上方放置闭式负压引流，然后关闭腹直肌前鞘（图３Ｄ），重建腹白线，逐层缝合至皮肤，完成ＬＩＨ的修复重建。
１．４ 观察指标
观察指标：（１）手术学指标：患者手术方式、手术时间、术中出血量、总住院时间。（２）术后并发症。（３）随访情况。
１．５ 随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者生存情况和切口疝复发情况。随访时间截至２０１６年６月。
１．６ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ２０．０统计软件进行分析。正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示。
２ 结果（１）手术学指标：２４例腹壁正中ＬＩＨ患者均成功完成腹壁缺损的补片加强修复重建，其中１４例为开放ＣＳＴ加强修补（８例为传统ＣＳＴ，６例为保留腹壁穿支血管神经束的ＣＳＴ）；８例为ＥＣＳＴ加强修补；２例为开放ＴＡＲ加强修补。开放ＣＳＴ、ＥＣＳＴ、开放ＴＡＲ加强修补患者手术时间分别为（１８６±９７）ｍｉｎ、（２０９±９０）ｍｉｎ和（２０６±２１）ｍｉｎ；术中出血量分别为（３１８±１０８）ｍＬ、（２５１±８８）ｍＬ和（２８１±１３）ｍＬ；总住院时间分别为（１８.２±１０.０）ｄ、（２２.５±１２.９）ｄ和（１４.０±２.８）ｄ。（２）术后并发症：１４例行开放ＣＳＴ加强修补患者中，术后２例发生血清肿或血肿，２例切口感染，１例切口脂肪液化裂开，均经对症处理后痊愈；８例行ＥＣＳＴ加强修补患者中，１例发生肺炎，经对症处理后痊愈，１例发生侧腹壁疝，行开放Ｓｕｂｌａｙ补片加强修补术后痊愈；２例行开放ＴＡＲ加强修补患者均顺利康复，无并发症发生。（３）随访情况：２４例患者中，１９例获得随访，随访时间为（２１±９）个月。随访期间３例患者死亡，其中１例因心肺衰竭死亡，２例因恶性肿瘤术后复发死亡。１例伴切口感染患者术后切口疝复发，再次入院行开放Ｓｕｂｌａｙ补片加强修补术后痊愈。
３ 讨论
（２）ＣＳＴ是由美国Ｒａｍｉｒｅｚ教授在尸体解剖与动物实验基础上于１９９０年首先提出，这种开放前入路ＣＳＴ为各种巨大腹壁缺损的修复重建提供了重要方法，开启了腹壁缺损修复重建的新纪元［３］。但其较高的复发率与并发症发生率促使学者对其进行了各种改进。１９９７年Ｌｏｗｅ等［４］开展了内镜辅助经皮下腹外斜肌腱膜松解的ＣＳＴ。２００２年Ｓａｕｌｉｓ和Ｄｕｍａｎｉａｎ［５］开展了保留脐周穿支血管的ＣＳＴ。在此基础上美国Ｒｏｓｅｎ等［６］２００７年开展了经腹外斜肌及其腱膜与腹内斜肌无血管平面进行的ＥＣＳＴ。该手术现已成为内镜ＣＳＴ的主要方式。Ｃａｒｂｏｎｅｌｌ等［７］２００８年开展了开放后入路腹内斜肌松解的ＣＳＴ。Ｎｏｖｉｔｓｋｙ等［８］于２０１２年首先开展并报道了ＴＡＲ技术，该技术是ＣＳＴ的进一步发展与完善。这些手术旨在通过有效的腹壁重建，降低切口疝患者术后并发症的发生与疝的复发。
３．１ 基于补片加强的ＣＳＴ是实现ＬＩＨ腹壁修复重建的重要手段
具有收缩性的肌性组织的存在是保证腹壁解剖与功能完整的重要条件。因此，关闭腹壁缺损使腹腔重新由具有神经血管支配的肌性组织包绕是腹壁重建的关键。解剖学研究结果表明：腹直肌及其前后鞘、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌间均可以相互分离，且对某一肌筋膜层的松解不会对整个腹壁功能产生严重不利影响。因此，通过将某一肌筋膜层离断就有可能实现整个腹壁肌筋膜层的松解，实现巨大腹壁缺损的关闭与腹白线的重建［２］。有研究结果显示：施行一侧ＣＳＴ可获得最高达２０ｃｍ的肌筋膜松解，ＥＣＳＴ对腹壁肌筋膜层的松解程度可达开放ＣＳＴ的８５％，这足以关闭绝大多数ＬＩＨ缺损［３，６］。
相关研究结果表明：施行ＣＳＴ可以显著改善腹壁功能。Ｃｒｉｓｓ等［９］对腹壁重建前后腹壁力学与生理学功能进行检测，其研究结果表明：ＣＳＴ修复重建后患者腹壁功能显著改善。Ｓｈｅｓｔａｋ等［１０］的研究结果表明：ＣＳＴ修复重建后患者腹壁功能的改善达４０％。Ｈｉｃｋｓ等［１１］对比研究ＣＳＴ修复重建与桥接修复患者，其研究结果表明：ＣＳＴ修复重建患者腹壁功能与术后生命质量较桥组接显著改善。Ｈｏｌｉｈａｎ等［１２］的多中心系统回顾与Ｍｅｔａ分析研究结果显示：ＣＳＴ补片加强组患者ＣＳＴ补片加强修复术后手术切口部位事件发生率和切口疝复发率显著低于补片桥接组。本研究中，患者采用ＣＳＴ补片加强修补，手术切口部位事件发生率为２１.７％，复发率为４３％，同样表明ＣＳＴ补片加强修补在腹壁重建中具有巨大优势。这与既往研究结果一致。
３．２ 传统开放ＣＳＴ的施行
传统前入路开放ＣＳＴ是最常用的一种ＣＳＴ，其施行相对简单，腹壁松解效果确切，但存在的问题是术后复发率偏高，最高可达３０％及以上，切口并发症的发生率可高达６０％。此外，传统开放ＣＳＴ对耻骨上与剑突下的ＬＩＨ松解程度有限，其应用受到一定限制。目前，采用补片加强的ＣＳＴ修补术已成为ＣＳＴ应用的标准方法，并为绝大多数学者所接受，ＣＳＴ补片加强后复发率可降至１５％以下。笔者中心自２０１２年后施行的ＣＳＴ已均采用合成或生物补片加强修补的方法。本研究中ＣＳＴ加强修补１４例中仅１例复发，同样证实了补片加强的重要性。ＣＳＴ切口并发症高的原因为前腹壁的皮肤与皮下组织的血供主要来自于腹壁上与腹壁下动静脉的肌皮穿支血管，当施行ＣＳＴ做大范围皮下组织分离时必然会损伤穿支血管进而导致前腹壁皮肤与皮下组织的相对血供不足，这种血供的不足会导致包括血肿、血清肿、感染甚至皮肤缺血坏死等切口并发症发生的增高。基于此原因，各种保留肌皮穿支血管的ＣＳＴ相继出现，包括保留脐周血管的ＣＳＴ、采用皮下隧道技术的开放微创ＣＳＴ及ＥＣＳＴ等。Ｇｈａｌｉ等［１３］的研究结果表明：保护穿支血管的ＣＳＴ组患者其切口并发症的发生率显著低于传统ＣＳＴ组（１４％比３２％）。笔者中心目前在施行开放ＣＳＴ时均会尽可能辨识与保护肌皮穿支血管束，以降低ＣＳＴ并发症发生的风险。
３．３ ＥＣＳＴ的优点与不足
ＥＣＳＴ最主要的优点在于其可以更小的创伤实现开放ＣＳＴ的目的，同时由于保护了腹壁穿支血管，其术后并发症发生率＜３０％，其中需要外科干预的严重切口并发症的下降更为明显［２］。有研究结果表明：ＥＣＳＴ组患者与ＣＳＴ组患者手术时间、住院时间和术后复发率比较，差异无统计学意义，然而ＥＣＳＴ组患者切口并发症的发生率显著低于ＣＳＴ组［１４－１５］。另外，由于ＥＣＳＴ可避免破坏造口及其周围皮肤血供的可能，因此，ＥＣＳＴ特别适合于同时伴有经腹直肌肠造口患者的腹壁缺损修复。但ＥＣＳＴ同样存在局限性，与ＣＳＴ比较，ＥＣＳＴ松解程度有限，手术技术要求更高，存在侧腹壁血清肿与腹外斜肌腱膜切开后由于腹壁薄弱导致破裂的风险。本研究中１例女性患者即为ＥＣＳＴ术后３ｄ出现一侧腹壁肌筋膜层的破裂导致侧腹壁疝的形成，这与患者肥胖、肌筋膜层薄弱及术后腹内压增加有关。
３．４ ＴＡＲ技术的优势与未来发展
腹直肌后鞘与腹横肌在腹壁张力的维持中起重要的作用。Ｒａｍｉｒｅｚ等［３］的尸体解剖研究结果显示：一侧腹直肌后鞘的松解可获得高达５ｃｍ的肌筋膜层的推进，事实上其首次报道施行的ＣＳＴ均行腹直肌后鞘切开。而与腹外斜肌比较，腹横肌与腹内斜肌是腹壁张力形成更重要的因素，特别是腹横肌肌纤维的方向与ＬＩＨ侧腹壁肌筋膜层推进的方向一致。因此，腹横肌的切开可以使腹直肌后鞘得以显著向内推进。已有研究结果表明：ＴＡＲ在一侧腹壁可实现约８～１２ｃｍ的松解［８］。同时，这种松解后所获得的腹横肌与腹横筋膜／腹膜间的间隙还可以向侧方极大扩展，克服了ＲｉｖｅｓＳｔｏｐｐａ技术肌后空间受限的不足，为Ｓｕｂｌａｙ置放大张补片提供了足够空间，几乎可用于各种切口疝的治疗。因此，ＴＡＲ技术实际上是建立在ＲｉｖｅｓＳｔｏｐｐａ技术基础上的后入路ＣＳＴ，其Ｓｕｂｌａｙ加强修补不仅避免了Ｕｎｄｅｒｌａｙ修补时可能出现的腹内脏器疝入补片与腹壁间的可能，也避免了必需使用价格昂贵的抗粘连补片。此外，由于ＴＡＲ技术保护了支配腹直肌与前腹壁的血管神经束，施行也不需要进行皮瓣游离，其术后并发症发生显著下降。由于补片置于肌后腹膜前，减少了补片受到表浅感染与腹腔内感染的机会，其感染发生率也显著降低。Ｎｏｖｉｔｓｋｙ等［８］的研究结果表明：ＴＡＲ术后复发率５％～１０％，切口并发症发生率２０％～３０％，且其中绝大多数为污染或感染切口所致。但ＴＡＲ由于需要创建巨大的肌后间隙，血清肿成为其主要并发症，但其中仅极少部分需要外科干预［８］。笔者中心２０１６年对２例ＬＩＨ患者施行了ＴＡＲ修复，获得了良好的效果。目前ＴＡＲ技术仍在发展完善中，２０１５年Ｂｅｌｙａｎｓｋｙ等［１６］施行了腹腔镜ＴＡＲ腹壁重建术，通过腹腔镜下腹横肌的松解及Ｓｕｂｌａｙ补片加强修补实现切口疝腹壁缺损的关闭与重建。但腹腔镜ＴＡＲ的临床应用仍处于起步阶段，尚需要更多研究来证实其有效性与安全性。
总之，虽然ＬＩＨ的临床治疗困难，治疗模式至今尚未达成共识，但基于补片加强的ＣＳＴ已成为ＬＩＨ修复重建中最重要的一部分，其显著降低了ＬＩＨ复发与并发症发生。目前，ＣＳＴ还处在不断的发展与完善中，相信随着新技术与新治疗理念的出现，作为腹壁重建重要手段的ＣＳＴ必将会得到更大的改进，并获得更广泛的推广与普及。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-29）
（本文编辑：夏浪）
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