穿孔性溃疡图文演示

1.引言有关急性腹膜炎（peritonitis）的基本原则如下：辨识腹膜炎的病理学、除去污染腹膜的原因、腹膜灌洗和引流。腹膜炎的类型-原发性腹膜炎（细菌原，但无内脏穿孔）：例如自发性、复发病、腹膜透析导管；-继发性腹膜炎（细菌原合并内脏穿孔）：例如穿孔性溃疡（perforatedulcer）、穿孔性盲肠炎（perforatedappendicitis）、穿孔性憩室炎（perforateddiverticulitis）、坏死性胆囊炎（gangrenouscholecystitis）、系膜阻塞（mesentericinfarction）、穿孔性癌症（perforatedcancer）、克隆氏症（Crohn’sdisease）、溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）、妇科骨盆腹膜炎（gynecologicalpelviperitonitis）、术后腹膜炎（postoperativeperitonitis）、创伤后腹膜炎（post-traumaticperitonitis）；-三级腹膜炎（tertiaryperitonitis）（霉菌或者未知的病原）。基于探索的发现及必要时的方式调整方式，腹腔镜方法使外科医生能够在术前诊断失败时调整治疗方式，提供操作上的弹性。不过，可能的话，整个手术治疗都以腹腔镜进行。腹膜炎的起源-阑尾腹膜炎（appendicularperitonitis）；穿孔性溃疡（perforatedulcer）；结肠镜后穿孔（post-colonoscopicperforation）；胆汁性腹膜炎（biliaryperitonitis）坏死性胆囊炎（gangrenouscholecystitis）；小肠穿孔（憩室、外物、缺血原因）；术后腹膜炎（postoperativeperitonitis）（阑尾切除术后）；原发性腹膜炎；妇科骨盆腹膜炎（gynecologicalpelvicperitonitis）。穿孔性溃疡的治疗包括保守治疗（Taylor氏方式）以及根治术治疗（迷走神经切断术、胃切除术）。不过，随着使用强力制酸剂药物和消除幽门螺旋杆菌，紧急时对根除手术的需求已经急剧下降。最常使用的手术技术是合并大范围腹膜灌洗。在85%的案例可以用腹腔镜方式进行此步骤，能因此避免容易造成伤口感染及之后腹脏膨出的开腹手术。不过，若是败血症案例，建立腹膜腔积气有以下两个风险：-高碳酸血症（hypercapnia）：因为腹膜充血而增加了二氧化碳的吸收，-菌血症（bacteremia）：可能是通过易位或者细菌直接通过横膈淋巴管和胸导管。必须遵守一些基本原则，包括在建立气腹之前使用静脉注射抗生素治疗，维持腹内压力在8到12mmHg之间，以及尽早腹部灌洗。

2.解剖?系统解剖1.肝脏2.胃3.小网膜（Lesseromentum）4.胆囊（Gallbladder）5.肝曲（Hepaticflexure）6.大网膜（Greateromentum）7.十二指肠?局部解剖1.食道腹部段（Abdominalpartoftheesophagus）2.基底（Fundus）3.贲门（Cardia）4.小弯（Lessercurvature）5.大弯（Greatercurvature）6.胃体（Body）7.幽门前窦（Pre-pyloricantrum）8.幽门（Pylorus）9.十二指肠第一段（Firstpartofduodenum）10.十二指肠第二段（Secondpartofduodenum）11.十二指肠第三段（Thirdpartofduodenum）?病理学解剖穿孔位置是：?位置穿孔位置是：-大多是在十二指肠第一段或者幽门的前方或者后方表面（很少在幽门前窦）；-较少在胃发现（小弯，基底）；-很少在十二指肠第一段后方表面或者胃部发现。十二指肠穿孔频率一般是胃穿孔的8到10倍。?急性溃疡在25%到30%的案例发生在没有溃疡病史的病患。形状如小环，直径5到10mm，稍硬的边缘，位置在十二指肠球部的前方或上方表面。?慢性溃疡胃十二指肠溃疡的慢性型式，包括大的、硬的纤维性瘢痕，和周边沾黏的溃疡性炎症。?大小三分之二的案例中，约有55%案例的十二指肠溃疡穿孔直径在5mm或更小，胃溃疡直径在5mm以上，有30%的案例的直径在10mm以上。10%到15%的穿孔胃溃疡是因为癌症。?病理生理学从前面的十二指肠穿孔引流朝向右大肠旁沟（paracolicgutter），然后朝向右膈下（subphrenic）区域、骨盆腔、左沟和左膈下区域。

3.适应症适应症-疑似胃十二指肠穿孔（gastroduodenalperforation）禁忌症-高风险病患（ASA分类第IV型，不可逆的中风状态）；-大规模的肠梗阻（massiveileus）；-医师腹腔镜手术经验有限；-疑似胃癌穿孔；-败血症之后血液动力学不稳定。

4.手术室准备?病患-卧卧位，-双脚伸直且分开。在缝合和上腹灌洗的时候，病患呈陡峭反垂头仰卧位（steepanti-Trendelenburgposition），骨盆灌洗的时候，病患呈垂头仰卧位。?团队病患、外科医师和助手的位置和腹腔镜胆囊切除术的时候一样。外科医师站在病患的两脚之间，助手站在病患的左边。骨盆灌洗的时候，外科医师和助手可能需要互换位置。?设备1.麻醉设备2.腹腔镜设备3.电灼装置4.器械桌5.手术台

5.套管放置?光学的一般需要四个套管。光学套管在肚脐上方位置。?操作在右腹腔放置一个5mm套管（前轴线）用来操作无创伤抓取器。在左腹腔放置一个5或10/11mm套管（一般在肚脐位置的锁骨中线）用来操作持针器，必须和缝合轴线（通常是幽门十二指肠轴线）垂直。?牵引器在剑突下位置放置一个5mm套管，用来操作肝脏牵引器。

6.器械?光学装置通常使用一个0°腹腔镜。30°腹腔镜有助于十二指肠穿孔上方表面的视野。?操作装置?牵引装置

建议用抽吸灌洗装置进行腹膜灌洗。

7.主要原则--麻醉监测（心脏监护仪、二氧化碳分析仪（capnograph）、动脉血压、辅助呼吸）；-充气之前静脉注射抗生素；-腹膜腔积气：腹内压力（在8到12mmHg之间的CO2）；-化脓位置确认和引流（细菌学抽样以及腹膜炎状况评价，不论是局部或者全身）；-以生理溶液进行初期的腹膜灌洗；-辨识和曝露污染源（穿孔性溃疡）；-万一有胃溃疡则进行切片；-缝合溃疡；-根据医师的经验进行腹腔引流。

8.探索/曝露?曝露一旦肝左叶下方表面（第三段和第四段）被牵引，必须证实穿孔溃疡的存在。提示：困难案例中，必须使用一个30°腹腔镜，进行甲基蓝测试或者经由胃管注射空气进行测试。通过小网膜下方的网膜囊（Omentalbursa）（小囊）的开口，或者胃结肠韧带也是选项之一。?搜寻化脓处?手术台倾斜必须评价化脓位置以及腹膜炎范围，必要时需让手术台呈倾斜位置。?左侧卧姿在右结肠旁沟?陡峭手术台位置在左右膈下区域?垂头仰卧位在骨盆腔，直肠子宫陷凹（rectouterinepouch）（Douglas氏陷凹），以及肠道之间。?右侧卧姿在左结肠旁沟

9.缝合?原则最常用的技术基于使用体内打结方式进行的穿孔缝合方式。其他选项包括使用生物胶水和海绵栓作为圆韧带收缩手术时用。?切片不用进行十二指肠溃疡切片。不过，在胃溃疡，必须在穿孔处取得数个胃壁样本以进行组织学检查。?缝合-慢式吸收缝线或者不可吸收缝线（2/0或者3/0）；-十二指肠溃疡案例中，于幽门十二指肠轴进行横向缝合；-间断式缝合。?变化?选择性网膜成形术：一旦溃疡处缝合，大网膜的松弛边缘被固定在缝线处，举例来说，在打结之后，上方线头被留在原处呈松弛状态。?困难度对于坚硬如厚纸版类型的慢性溃疡，难以接近溃疡的边缘。有时候必须使用直径较大（0or1）的缝线以避免切割肠壁。如果外科医师考察修补的完整性，可以进行甲基蓝测试或者经由鼻胃管注射空气进行测试。?危险避免因缝合导致幽门十二指肠狭窄是重要的，特别是出现旧的慢性溃疡病灶的时候。如果有需要，在手术时进行胃镜检查以便排除并发症。?Graham贴片在美国，外科医师一般不对穿孔处缝合，因为会有拉扯急性炎症组织的风险。在美国，最常见的手术称为Graham贴片，是一片用来贴住穿孔处的网膜，而不缝合穿孔处，用2-0或3-0缝线将网膜贴片缝到穿孔处以外健康肠道的边缘。

10.手术结束?原则腹腔灌洗是这种手术的重要步骤。在曝露之后立即进行以迅速移除大多数污染液。在缝合之后继续进行。?灌洗使用加压抽吸灌洗装置，以温生理溶液（4到6L）进行腹膜灌洗，直到变为清澈流出液为止。通常需要改变手术台位置或者稍微摇晃病患，以便液体可以更完整的分布于腹膜内。所有的残余液体必须抽掉。?引流使用硅胶（大小为12到18French）引流管进行腹膜腔的常规引流。依照腹膜炎的严重度，使用1到3根引流管：一根通过位于右腹部套管引流缝合的溃疡伤口，一根通过位于左腹部的套管引流直肠泌尿道穿孔处，一根通过剑突下套管位置进行左膈下引流。以垂头仰卧位进行引流。?关闭逐一移除套管且确认套管位置的止血。肌膜平面（musculo-aponeuroticplane）仅在10/11mm套管位置关闭。使用吻合器或者缝线关闭皮肤。

11.术后处置静脉注射H2受体拮抗剂或者一旦停止输液，给予口服质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor）。一旦每天流出液体小于mL，可移除引流管，条件是不再流出不洁、血水或化脓物质。一旦蠕动恢复且（aclampingtest）夹胃管测试成功之后，可以移除鼻胃管。之后进行水溶性胃食道显影剂检查，以确认闭合的整体性，以及确保没有出现幽门十二指肠狭窄。之后恢复进食。当缝合有困难或者肠道功能较晚恢复，胃管可以留在原处久一点。依照溃疡的严重度维持静脉注射抗生素治疗，至少到获得手术时取得的脓液的细菌培养结果为止。如果培养是阳性，首先继续静脉注射抗生素治疗10天，之后在恢复肠道功能和进食之后给予口服药物。在手术后四到六周进行追踪胃镜（gastroscopy）检查。