D二聚体对社区获得性肺炎患者病情严重程

选自中华危重病急救医学,,28(09)

社区获得性肺炎（CAP）是最常见的感染性疾病之一，尽管抗菌药物不断发展，但目前CAP医院感染致死的第6位原因，门诊CAP病死率达1%~5%，住院患者达12%，入住重症加强治疗病房（ICU）治疗者则高达40%[1]。对CAP病情严重程度及预后作出及时、准确、快速的评估尤为重要，目前应用较为广泛的是英国胸科协会改良肺炎评分（CURB-65评分）及肺炎严重指数（PSI），但其涉及多个理化指标且操作不便，尤其后者更为繁琐[2]。因此，快捷、有效的常规理化指标成为临床需求及研究热点。急性感染激活全身炎症反应导致大量炎性介质释放，而炎性介质具有明显的促凝效应，故感染时常伴有凝血功能异常[3]。D-二聚体及血浆纤维蛋白原（FIB）作为观察凝血功能的临床常用指标，检测方便快捷、易于操作，而目前涉及这两项指标用于CAP评估的研究较少，故本研究旨在探讨二者对CAP病情严重程度及预后的评估价值。

1　资料与方法

1.1　病例纳入及排除标准：

选择年1月至年8月本院CAP住院患者，CAP符合年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准[4]。排除标准：年龄18岁，孕妇，入院时未除外急性血栓事件，长期或急诊已使用华法林或低分子肝素等影响凝血功能药物，血液系统恶性肿瘤的患者。

本研究符合医学伦理学标准，经本院伦理委员会审批（审批号：-），所有治疗及检测均获得过患者或家属的知情同意。

1.2　数据采集及病例分组：

记录患者性别、年龄、既往基础疾病、入院24h内生命体征、血常规、临床化检指标、血浆FIB（凝固法，正常参考值2~4g/L）、D-二聚体（免疫比浊法，正常参考值0.55mg/L）、C-反应蛋白（CRP，免疫比浊法，正常参考值8mg/L）、血气分析、痰病原学结果、X线胸片，计算PSI。根据PSI分级将患者分为5组，PSI≤50分为Ⅰ级，51~70分为Ⅱ级，71~90分为Ⅲ级，91~分为Ⅳ级，PSI分为Ⅴ级。根据30d预后将患者分为死亡组和存活组。

1.3　统计学处理：

应用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Dunn或Dunn-Bonferroniposthocmethod检验；两组间比较采用非参数Mann-Whitney检验。定性资料以率描述，两组及多组间比较采用χ2检验。PSI评分与D-二聚体的相关性采用Spearman相关分析，PSI评分与CRP、FIB的相关性采用Pearson相关分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估各指标对预后的预测价值。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　临床资料：

共纳入例患者，男性例，女性例；年龄（63.4±17.8）岁；30d死亡32例，病死率6.4%。基础疾病：17.6%有慢性阻塞性肺疾病（COPD），12.5%有支气管扩张，1.4%有间质性肺病，15.7%有糖尿病史，11.0%有肿瘤病史。痰培养主要为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌。

2.1.1　不同PSI分级患者间临床资料比较（表1）：

表1

不同PSI分级各组CAP患者临床资料及血浆D-二聚体、FIB、CRP水平比较

PSIⅣ级和Ⅴ级组男性多于女性（均P0.05）。各级别组间血小板计数（PLT）差异无统计学意义。PSI级别越高，患者年龄越大，白细胞计数（WBC）越高，死亡人数越多。各级别间两两比较年龄差异显著，Ⅳ级和Ⅴ级组WBC显著高于Ⅰ级组，Ⅴ级组死亡例数显著高于Ⅰ~Ⅳ级组（均P0.05）。

2.1.2　不同预后患者间临床资料比较（表2）：

表2

不同预后两组CAP患者临床资料比较

与存活组比较，死亡组患者年龄更大，WBC升高，PLT降低，PSI评分升高，PSIⅤ级者所占比例更大（均P0.05），而两组性别比较差异无统计学意义。

2.2　D-二聚体、FIB、CRP水平

2.2.1　不同PSI分级患者间比较（表1）：

随PSI级别越高，D-二聚体、CRP越高（均P0.01），而FIB无显著变化。Ⅲ级组D-二聚体水平即显著高于Ⅰ级组，Ⅴ级组显著高于Ⅰ~Ⅳ级组（均P0.05）。Ⅳ级组CRP水平显著高于Ⅰ级组，Ⅴ级组显著高于Ⅰ~Ⅲ级组（均P0.05）。

2.2.2　不同预后患者间比较（表3）：

表3

不同预后两组CAP患者血浆D-二聚体、FIB、CRP水平比较

死亡组D-二聚体、CRP水平均明显高于存活组（均P0.01），而FIB水平与存活组比较差异无统计学意义。

2.3　PSI评分与D-二聚体、CRP和FIB的相关性（图1）：

图1

CAP患者PSI评分与D-二聚体、CRP的线性相关分析

PSI评分与D-二聚体、CRP呈显著正相关（均P0.01），与FIB无相关性（r=-0.，P=0.）。

2.4　年龄与D-二聚体的关系：

老年（≥65岁）患者血浆D-二聚体水平明显高于中青年（65岁）患者〔mg/L：0.79（1.79）比0.59（0.79），Z=-5.，P0.〕；而两组FIB、CRP水平差异无统计学意义。

2.5　预后预测分析（图2；表4）：

表4

各指标预测CAP患者30d死亡的评估价值

图2

PSI评分、D-二聚体、CRP单独或联用对CAP患者30d死亡预估风险的ROC曲线

PSI评分、D-二聚体、CRP单独预测30d死亡风险的价值均较高（均P0.01），PSI联合D-二聚体的评估效能更佳。以最大约登指数为标准判断截断值，PSI评分分及D-二聚体2.10mg/L预测死亡风险具有良好的敏感度及特异度。

3　讨论

PSI评分是基于病史、理化检查等20个参数的评分体系，常用于评价CAP患者的疾病严重程度及预后。文献报道PSIⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级CAP患者的30d病死率分别为0.1%~0.4%、0.6%~0.7%、0.9%~2.8%、4.0%~10.0%、27.0%[5]。本研究也显示，随PSI分级增高，患者病死率增加，PSI能较好地评估预后，预测死亡的AUC达0.。但该评分体系存在以下局限性：①未包含可能影响预后的某些重要基础疾病，如糖尿病、COPD等；②可能高估年龄及并发症的危害，而低估年轻且既往健康的患者因呼吸衰竭继发的严重危害，继发于肺炎的低氧血症是PSIⅠ~Ⅲ级患者需要住院治疗的常见原因；③PSI评分较为复杂、需要入院后24h的数据方能计算出，不利于床旁快速判断病情，可能导致药物治疗的延误[5]。因此，那些标本易取（如血或尿）、检测方法快捷、在疾病早期阶段出现高浓度、对区别高危患者有所帮助、能及时反映治疗效果的生化指标是临床较为理想的选择。

血浆FIB主要参与凝血过程，其含量较低提示机体有出血倾向，含量较高提示机体处于高凝状态。此外，FIB也是一种急性时相反应蛋白，其含量增高可促进血液高凝，容易导致肺炎患者形成血栓，加重病情，不利于预后。有研究发现CAP患者血浆FIB水平增高，且与PSI呈正相关，能提示疾病严重程度[6]。但在本研究中，PSIⅠ~Ⅴ级各组间、死亡组与存活组间FIB水平均未见统计学差异，与朱惠莉等[7]对肺部感染患者的凝血功能研究结果一致，故FIB对CAP疾病严重程度及预后的评估价值仍有待商榷。

D-二聚体是FIB经凝血酶水解成纤维蛋白单体，再经过活化因子ⅩⅢ交联后，由纤溶酶水解产生的一种纤维蛋白特异性降解产物，其水平升高提示机体处于高凝状态、纤溶系统被激活。肺部感染可激活自身免疫系统，释放多种炎性介质和促凝因子，激活凝血及继发纤溶，引起D-二聚体升高，其表达水平可与低度可疑肺栓塞患者相当[8]。严重感染及长期卧床更可增加血栓形成的风险，导致重症患者预后恶化，故D-二聚体作为反映高凝状态的良好指标，对预后评估有一定作用[9]。研究提示D-二聚体对脓毒症病情严重程度有良好的指示作用[10]，且是死亡的独立预测指标[11]，其作为重症评分的补充也许能更全面准确地评估病情及预后[12]。但目前致力于D-二聚体对CAP诊疗影响的文献并不多。相关研究发现，需住院治疗的CAP患者中有80.6%存在D-二聚体异常，且与疾病严重程度及存活率有关[13]；而出现并发症的患者血浆D-二聚体水平明显高于无并发症者[14]。Querol-Ribelles等[15]研究发现，D-二聚体与PSI、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分均呈正相关，并且是独立于这些评分系统之外的死亡预测因子，尤其PSIⅣ级和Ⅴ级患者在D-二聚体2mg/L时死亡风险显著增加，但PSI联合D-二聚体并不能增加单用PSI预测死亡风险的价值。Salluh等[16]指出D-二聚体比临床常用的炎症指标CRP能更好地预测预后，其预测价值与序贯器官衰竭评分（SOFA）及APACHEⅡ评分相当（AUC分别为0.71、0.77、0.73），其应用或许能弥补上述评分系统项目繁冗、不易执行方面的劣势。谢世良和陈永幸[17]研究也发现D-二聚体及CRP水平随CURB-65评分增高而升高，反映CAP病情逐渐严重，D-二聚体与CRP水平存在正相关。

与文献一致的是，本研究中随PSI级别增加，D-二聚体水平逐渐增高，尤其Ⅴ级患者D-二聚体水平显著高于其他各组，且病死率也明显增加，D-二聚体与PSI评分存在正相关，提示D-二聚体能较好地反映CAP患者病情严重程度。死亡组D-二聚体显著高于存活组，以D-二聚体2.10mg/L为截断值，预测死亡风险的敏感度为75.0%，特异度为82.9%。本研究发现PSI评分联合D-二聚体预估死亡风险的AUC可达0.，优于单独使用PSI评分或D-二聚体，提示PSI评分联合D-二聚体更能有效预测患者预后。此外，老年患者D-二聚体水平显著高于非老年患者，死亡患者升高尤为明显，提示老年人在感染应激下更容易出现凝血及纤溶系统异常，预后不佳[18,19]。

Snijders等[20]研究指出重症肺炎、30d观察期临床治疗失败、72h内早期改善差的患者，D-二聚体升高更为明显。该研究中死亡组D-二聚体水平略高于存活组，未见统计学差异；D-二聚体预测死亡的效能不佳，这与之前提及的其他研究结果不同，考虑可能与该研究中死亡病例数不足（8/）有关。但是该研究发现，D-二聚体0.5mg/L的16例患者无一例死亡，提示低水平D-二聚体的患者临床预后良好，与Chalmers等[21]研究显示D-二聚体0.5mg/L时死亡风险及发生严重并发症如需要机械通气的风险低，患者可安全接受门诊治疗的结果一致。本研究中D-二聚体0.55mg/L的患者也无死亡病例，提示预后良好。

本研究的不足之处：未能追踪治疗后D-二聚体恢复情况，将来可能需要进一步探索D-二聚体动态变化对临床疗效判断的指导意义。后续可对其他凝血指标如活化蛋白C、抗凝血酶原Ⅲ活性、纤溶酶原激活物抑制剂-1等在肺炎发展过程的变化进行探索。

4　结论

CAP患者血浆D-二聚体水平对病情严重程度及预后评估具有较好的预测价值，其评估CAP死亡的AUC与PSI评分相当，但操作更方便，PSI评分联合D-二聚体可能具有更高的预测效能，D-二聚体0.55mg/L时患者预后良好。

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