泌尿系统感染与磷霉素氨丁三醇散的临床价值
2018-4-13 来源：本站原创 浏览次数：次尿路感染在感染性疾病中，非常常见，占社区感染的第二位，占院内感染的第三位。美国人口约3亿，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过万（主要为膀胱炎），住院患者约一百万（主要是肾盂肾炎）。在我国，据卫生部统计，医院感染发生率接近8%甚至更高，其中尿路感染占院内感染的20.8%——31.7%，我国每年泌尿系感染的发病人数为万。
泌尿系统感染按照感染发生的状态，可以分为：1.单纯性尿路感染——60%为下尿路感染（膀胱炎），30%为上尿路感染（肾盂肾炎），细菌尿等；2.复杂性尿路感染（包括导尿管相关性感染）；3.尿脓毒血症；4.男性生殖系统感染。临床上，以单纯性下尿路感染最为常见。
一、各年龄段的发病率：
1.）0-1岁婴幼儿：细菌尿临床发病率为1-2%，婴幼儿由于肾功能发育迟缓，出现细菌尿，临床上必须给予治疗，以免尿路产生上行性感染，损害肾实质。男婴儿患病率为女婴儿的3-4倍。
2.）1-6岁学龄前儿童：学龄前儿童发病率约为1.2%。其中女孩尿路感染发生率是男孩的十倍，常伴有梗阻性及神经性病变。学龄前女孩如果发生尿路感染，即使当时治愈，但婚后三个月内，复发的概率极高；妊娠期时发生细菌尿可以高达63.8%。学龄前儿童患细菌尿必须进行临床治疗，以避免损害儿童发育中的肾脏。
3.）儿童：据全国所医院儿科住院儿童泌尿系疾病调查，尿路感染占儿童泌尿系统疾的8.5%，是儿童泌尿系疾病中最为多见。儿童发生泌尿系感染时，半数原因是膀胱输尿管反流，从而使尿液中的细菌上行性感染，到达肾脏，引起严重的肾脏瘢痕和肾脏炎症。
4.）成人：女性发病率是男性的8倍。女性细菌尿随着年龄的增长逐渐增高，年轻女性发病率为5%左右，约每10年增加1%。女性进入生育期后，因为性行为导致发病率明显增高。男性患者发病率较女性低，多与畸形、梗阻和前列腺炎有关，故不论年龄大小，均应做全面尿路检查，并使用有针对性抗生素进行治疗。
5.）65岁以上的老年患者：菌尿发病率高达15%-20%，该类人群出现无症状菌尿，一般不主张采用抗生素治疗，如出现临床症状，或者伴有其他泌尿系疾病时，方考虑使用抗生素治疗。
6.）妊娠期女性：出现无症状菌尿的发生率约为7%，因严重的影响孕妇及胎儿健康，临床上必须采取安全性高的抗生素进行治疗。无症状菌尿是指：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数高于正常值。
7.）尿导管相关性感染的患者：据卫生部统计，医院感染发生率接近8%甚至更高，其中，25%医院内进行过导尿，留置导尿管常用于急诊的病人。另一项研究数据显示，医院进行外科手术的病人中，40%的院内感染发生在泌尿系统，而其中80%的泌尿感染患者与留置尿导管有关。因此，医院内外科手术后留置尿路导管，是引起泌尿系感染的高危因素，需要提早进行抗生素的经验性使用。脊髓损伤患者由于留置的尿管长期在体内刺激，导致膀胱防御机制减退，其尿路感染的机率相当高，发生率为11.8%，反复性尿路感染是该类患者临床死亡的主要因素之一。
8.）其他特殊患者：如尿路梗阻、结石、接受较为复杂的泌尿生殖系统手术及肾移植术后早期，无症状菌尿对这类患者均可造成严重损害，应积极给予相应的抗生素治疗。
二、致病菌：
据卫生部中国细菌耐药监测网年数据显示，引起泌尿系统感染最常见的致病菌，革兰氏阴性菌占70.0%，阳性菌占30.0%。细菌临床分离率从高到低依次为：大肠杆菌42.5%，肠球菌15.8%，肺炎克雷伯菌6.9%，凝固酶阴性葡萄球菌6.4%，铜绿假单胞菌4.2%，变形杆菌3.7%，阴沟杆菌2.3%，鲍曼不动杆菌2.1%，金葡菌1.8%，其他病原菌14.2%。
三、耐药率：
年11月15—18日，在广州召开的第十九届全国泌尿外科学术会议上，由全国12医院泌尿外科发起的，多中心临床研究《中国泌尿外科门诊患者泌尿系统感染病原菌对常用抗菌药物的体外活性分析》数据显示：中国泌尿外科泌尿系统感染患者细菌耐药状况堪忧，泌尿外科医生印象中用来治疗泌尿感染的常规抗生素耐药率都极高。以左氧氟沙星为代表的喹诺酮类药物耐药率为49.38%，对于三代头孢菌素的耐药率在50.6%-57.5%。泌尿外科医生应该调整常规的用药方案，选择对耐药菌有效的抗生素进行治疗。重点提到了磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、阿莫西林克拉维酸三个产品，对大多数耐药菌效果显著。尤其是磷霉素氨丁三醇对绝大多数耐药菌都有很好的杀灭作用。临床整体耐药率低于10%，是经验治疗的最佳治疗方案之一。
卫生部中国细菌耐药监测网泌尿系感染常规抗生素耐药率数据，也得出了类似的结论.
五、磷霉素氨丁三醇散的临床推广价值
磷霉素本身口服吸收效果不好，经人工合成磷霉素氨丁三醇后增加口服的生物利用度，该药于年在欧洲上市，年在美国上市，并大量应用于临床，治疗非复杂性尿路感染和反复发作尿路感染的预防。
磷霉素对于临床泌尿系统感染常见的致病菌，均有高达90%以上的敏感率，是一种广谱抗菌药物。对大肠杆菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌、鲍曼不动杆菌、链球菌、奈瑟淋球菌、厌氧菌等，均有效。通过阻断细菌细胞壁形成的起始阶段，达到杀菌的效果。磷霉素对大肠杆菌、变形杆菌和肺炎链球菌为浓度依赖性杀菌剂，对金葡菌则表现为时间依赖性杀菌剂。同时，磷霉素还具有抗生素后效应，独特的作用机制，与其他抗菌药物无任何交叉耐药的发生。上市时间虽然长，但至今仍未发现其耐药性有明显增加。
磷霉素氨丁三醇盐是磷霉素四种药物剂型中，口服生物利用度最高的一种成盐方式，达到40%。口服3g磷霉素氨丁三醇后血药峰浓度Cmax为32mg/L，达峰时间为2-2.5h，曲线下面积AUC为大约-mg/L，表观分布容积Vd为40-L。磷霉素几乎全部通过肾脏的肾小球滤过以原药排泄，未发现有代谢产物。由于治疗下尿路感染，要考虑尿药浓度高，才能保证长期有效的杀菌效果，所以，磷霉素为常规尿药浓度最高的抗菌药物，被欧美国家广泛使用。
每年全球有1亿5千万尿路感染出现，其中90%为非复杂性尿路感染，由于喹诺酮类药物、二三代头孢、磺胺类、酶抑制剂复方制剂大量应用，导致细菌耐药率极高，常规使用的抗生素已经无法满足临床治疗需求。而磷霉素氨丁三醇在耐药率仅为5%，对膀胱炎、反复发作的尿路感染、产ESBLs酶的阴性菌、尿路手术引起的各种细菌感染、妊娠期和学龄前儿童细菌尿，疗效确切，耐药率极低，且不良反应低，即使有偶尔的胃肠道反应，患者耐受后，仍然可以继续服药等特点，广泛应用于欧美发达国家泌尿系感染的患者。中国、美国和欧洲泌尿外科指南均推荐使用磷霉素氨丁三醇治疗下尿路感染，并被FDA推荐位妊娠期妇女B类用药，足见其安全性极高。
六、总结：
磷霉素氨丁三醇散作为磷霉素的新型口服散剂，由于其拥有生物利用度高，组织穿透力强，尤其在尿液中药物浓度高且维持时间长；体内外抗菌活性高，治疗尿路感染疗程更短、更方便、性价比更高等特点；且随着目前临床上耐药压力愈加严峻，临床上常见抗菌药物往往满足不了针对耐药菌引起感染性疾病的治疗。
在细菌耐药越来越严重、抗菌药物管理越来越严格的今天，治疗泌尿系感染时，临床医生需要选择“医保、非限制、口服、短疗程、疗效确切、耐药率低于10%（可用作经验治疗）、中美欧三国指南推荐”的抗生素，目前只有一种药物——磷霉素氨丁三醇。因此磷霉素氨丁三醇散将是临床上治疗尿感的一个最有力的好帮手！
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