腹腔穿刺置管引流及灌洗治疗急性胰腺炎

孙凯窦科峰李海民岳树强王德盛戴辉杨雁灵

西安市，医院肝胆外科

摘要目的：探讨腹腔置管引流及灌洗方法在治疗急性胰腺炎中的作用。方法：对11例非胆源性胰腺炎及无梗阻性黄疸的胆源性胰腺炎患者采用腹腔置管引流及灌洗。同时，给予生长押素、抗感染、营养支持治疗。结果：1例急性重症胰腺炎死于多脏器功能衰竭，余10例均在10d内好转出院，出院时血象，血、尿淀粉酶均恢复正常。结论：腹腔置管引流有助于减少胰腺炎腹腔内毒素及炎性介质的吸收，对保持患者内环境的稳定有极大的帮助作用，尤其是在急性胰腺炎早期置管引流灌洗。

关键词胰腺炎腹腔引流冲洗法

我科近年来尝试性采用腹腔穿刺置管引流及灌洗治疗急性胰腺炎11例，取得了良好的效果，现报告如下。

一般资料

年3月～年12月期间，我科采用腹腔穿刺置管治疗急性胰腺炎11例。其中男7例，女4例，年龄25～66岁，平均42岁。按我国胰腺外科学组年的分级标准.分级：轻型6例，重症胰腺炎5例；其中胆源性胰腺炎4例均无黄疽，余7例为非胆源性胰腺炎。

腹腔置管引流及灌洗

(1)指征：非胆源性胰腺炎及无梗阻性黄疸的胆源性胰腺炎。(2)腹腔置管的部位选择：根据病情选择单纯腹腔置管引流(单管)及腹腔置管灌洗(双管)。首先置单管引流，位置可选择以下部位：①左(或右)下腹脐与髂前上嵴连线外1／3处。②患者腹膜刺激征最明显的部位。③B超定位，于腹腔积液部位穿刺。腹腔置管后，根据腹腔引流液的性状、淀粉酶水平决定是否另行置管做腹腔灌洗。腹腔灌洗置管在腹腔引流置管的基础上，选择剑突与脐之间置管灌洗，注意避开肝园韧带。腹腔置管采用深静脉置管所用的穿刺包，局麻下穿刺，穿刺针进入腹腔后沿穿刺针置入导丝，拔除穿刺针后沿导丝置双腔引流管，于皮肤固定，接引流袋或持续负压吸引。(3)腹腔置管引流及灌洗的方法：急性胰腺炎一经确诊应尽早进行腹腔置管。引流液常规送细菌培养及药敏试验，以指导进一步针对性使用抗生素。灌洗液采用生理盐水或甲硝唑溶液持续灌洗，灌洗量视患者病情，约～ml／d。(4)停止灌洗及拔管的指征：出现如下情况可考虑停止腹腔引流及灌洗，即体温、血象正常，引流液转清，腹膜刺激征消失，灌出液中淀粉酶正常。在腹腔灌洗的同时，按胰腺炎治疗常规给予禁食、持续胃肠减压、使用抑制胰腺分泌药物、抗感染及静脉高营养等措施。

治疗结果

本组11例患者中，除1例因病情过重，入院当天出现呼吸心跳骤停，经心肺脑复苏后于第2天死于多器官功能衰竭外，余10例均治愈。其中4例出现中毒性休克、呼吸及循环功能障碍，上述并发症均在腹腔置管引流灌洗后3d内纠正，7例患者的血象及血尿淀粉酶在5d内恢复正常，余3例患者的血象及血尿淀粉酶在1周内恢复正常，所有患者均在10d内出院。6例轻型胰腺炎中，有4例腹腔置管引流(单管)3d，血尿淀粉酶及血象即恢复正常。

“个体化治疗：疗案已逐步成为胰腺炎治疗的共识，是否手术治疗或保守治疗应根据患者病情所处的时期。我科根据以往经验，对胆源性胰腺炎伴梗阻性黄疽者，及胰腺炎伴继发感染主张积极手术治疗。而对非胆源性胰腺炎及无黄疸的胆源性胰腺炎主张保守治疗或晚期手术。本组11例中，有5例系急性重症胰腺炎患者，均为非胆源性胰腺炎及无黄疸的胆源性胰腺炎。按照上述原则，我们采用腹腔置管引流灌洗，获得了良好的疗效。

急性胰腺炎的治疗趋势已由早期的主张积极手术发展到目前的主张晚期手术[2]。我们体会，胰腺周围脓肿的清除应等到胰腺周围坏死组织完全界限清楚，坏死、液化充分后再进行确定性的手术，争取一次手术解决问题，或尽量减少手术的次数。部分坏死性胰腺炎及水肿型胰腺炎，其胰腺病变部分可以通过内科治疗得到较好的结局，对这部分患者进行胰腺包膜切开减压及坏死组织清除，其最终的结果是导致不可避免的胰腺周围脓肿的形成，延长了患者的治疗时间，增加了治疗费用。因此，作者的观点是尽量不做胰腺包膜切开减压及胰腺坏死组织清除，尤其是目前抑制胰腺分泌药物在胰腺炎中的良好疗效。胰腺周围坏死组织可以留到后期处理。

急性胰腺炎是一种全身性的炎症反应。急性胰腺炎的胰腺组织坏死释放出多种酶及生物活性物质，进而激活单核巨噬细胞产生多种炎性介质及细胞因子。这些物质吸收入血后会导致机体内环境的紊乱，引起休克、急性肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征及胰性脑病等并发症J。过度的炎症反应及机体内环境的严重紊乱是导致急性胰腺炎患者死亡的主要原因。早期的炎性介质会进一步启动下游的炎性介质及细胞因子，造成瀑布效应。因此，阻断早期炎性介质引起全身反应在胰腺炎治疗的早期尤为重要。而一旦炎性介质的链连锁反应启动，将导致全身状况的进一步恶化。

如何释放积存于腹腔的生物活性物质及炎性介质，是阻断胰腺炎进一步发展及稳定机体内环境的关键。采用腹膜透析能有效预防急性胰腺炎出现休克、急性。肾功能不全、呼吸功能不全及循环功能障碍等多种并发症，其机制在于腹膜透析能清除中小分子量的炎性介质，如TNF，IL一6，IL一1，IL一8。文献报道的其它方法亦有较好的疗效[3,4]。

在腹腔灌洗液使用上，有作者提出使用高渗液体，认为高渗液能减轻胰腺及腹腔脏器的水肿[1]。但作者认为长期、大量使用高渗液易引起机体水电解质紊乱，应注意预防。高渗液可以在灌洗的早期使用，大量灌洗还是以等渗液体为好。作者反对在灌洗液中使用抗生素，此属局部应用抗生素，容易引起细菌耐药，且无文献报道腹腔应用抗生素能减少胰周脓肿的形成；

关于腹腔灌洗已有相关文献报道，如简易闭式腹腔灌洗、腹腔镜置管灌洗及术后腹腔置管灌洗[4]。本文介绍的腹腔置管采用深静脉置管所用的穿刺包，在局麻下穿刺置管，操作方便、安全，引流管为双腔，引流效果较好。

参考文献

1中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准．中华外科杂志

，35(12)：—．

2齐立行，陈佛来，李洁，等．重症急性胰腺炎的手术时机及术式选择．中华外科杂志，，35(2)：77—79．

3汤耀卿．血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的作用．中国实用外科杂志，，19(9)：—．

4刘成，熊丽萍，刘鹏，等．腹膜透析液在急性坏死性胰腺炎术后胰周灌洗中的应用华中医学杂志，，24(5)：～2O1．

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