本以为是腹膜炎，最后查出病位在肺

主要症状及体征

性别：男

年龄：6岁

主因阵发性腹痛7d入院。

7d前无明显诱因出现脐周疼痛，阵发性，有恶心、呕吐，无腹胀，发热达37.8°C，曾口服感冒药未见好转。5d前到我院门诊检查血WBC5.7*10^9/L，N0.71，L0.20，B超腹腔内数个低回声结节，大者19mm*9mm，位于脐左侧，静滴头孢噻肟钠/舒巴坦钠仍未见好转，反而加重。入院当日再次检查血WBC6.9*10^9/L，N0.9，L0.8，B超腹腔内多处片状液性暗区，最深达21mm，以腹膜炎原因待诊收入院。近3d体温转正常。

既往8d前有咳嗽、咽部疼痛等呼吸道感染史。

T36.4°C，P88次/min，R21次/min，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏听诊未见异常。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，上腹有压痛及肌紧张，有反跳痛，下腹压痛轻，无移动性浊音，肠鸣音活跃。

入院诊断

初步诊断腹痛原因待诊，腹膜炎，肠系膜淋巴结炎？

治疗经过

给禁食水，持续胃肠减压，补液，抗感染观察。第2天，上腹及右下腹有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，以上腹为重，肠鸣音活跃。

B超检查示腹水，胆囊壁厚，阑尾区未见异常。胸腹联透两侧胸腔积液，右下肺炎，腹透未见异常。胸片右肋膈角变钝，右肺野外带带状高密度影。右下腹穿刺抽出约0.5ml淡黄色液体。

诊断腹痛原因待诊，肠系膜淋巴结炎，双侧胸腔积液，但不能排除阑尾炎可能，继续观察。儿科会诊：双肺呼吸音稍粗糙，右下肺呼吸音弱，心音有力，腹胀，腹肌紧张，诊断胸腹腔积液原因待诊，建议检查：(1)结核菌素试验；(2)支原体抗体；（3)肝功；(4)C反应蛋白，治疗上抗生素改用阿奇霉素。

第3天腹痛减轻。右肺底呼吸音较对侧减弱。腹部轻度隆起，上腹压痛较前减轻，有轻度肌紧张，下腹无压痛，肠鸣音活跃。血尿淀粉酶检查正常，尿常规蛋白(+)，腹痛原因考虑右下肺炎引起放射性疼痛。

第4天患者腹痛腹胀消失，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。拔出胃管，给流食，继续抗感染。第6天，肺底呼吸音两侧对称，全腹无压痛，肠鸣音正常。化验支原体抗体阳性，谷草转氨酶IU/L，碱性磷酸酶HU/L增高，总蛋白54.7g/L，白蛋白33.9g/L低下，电解质、C反应蛋白正常，尿常规复查正常。

明确诊断为肠系膜淋巴结炎，腹腔积液，右下肺炎(支原体感染)，双侧胸腔积液。第7天胸部正位片复查心、肺未见异常。第9天出院。

最后诊断

肠系膜淋巴结炎，腹腔积液，右下肺炎(支原体感染)，双侧胸腔积液

病例分析

支原体肺炎以往称为原发性非典型性肺炎，其主要病理变化为间质性肺炎。因为肺炎支原体抗原与人体的心、肺、肾、肝、脑及平滑肌等组织存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，通过直接侵犯及免疫损害两种机制损伤相应组织器官，表现为呼吸道以外的靶器官病变，所以及易将肺部体征掩盖而延误诊治，误诊率20.2%。郑学军等报道消化系统症状占支原体肺炎患儿的46%。

本例早期误诊为腹膜炎、急性阑尾炎，因腹痛主要位于上腹，双侧胸腔积液无法用腹膜炎解释，腹穿非脓性液，X线排除了上消化道穿孔后继续非手术治疗观察，抗生素改用阿奇霉素，使病情得到有效控制。

本例误诊主要原因主要是对支原体肺炎认识不足，缺乏经验；其次支原体肺炎早期缺乏特异性诊断，血清特异性抗体出现较晚，常在感染1周后才出现，因此给早期诊断带来困难。如果出现多脏器功能同时受损，排除了急腹症，无法用细菌或病毒感染解释时应想到本病可能。

病例来源---《中国误诊学杂志》

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