腹腔镜下取出双侧腹股沟疝腹腔内补片植入术

作者：马宁汤福鑫宗振陈嘉林马涛周太成陈双

文章来源：中华胃肠外科杂志,,23(04)

腹腔内补片植入术（intraperitonealonlaymesh，IPOM）总体操作简单快速，在我国腹股沟疝腹腔镜技术发展的初期，有部分单位尝试过腹股沟疝的IPOM修补。然而，由于腹股沟疝手术部位髂耻束以下有大量的重要血管和神经，若术者经验不足，可能会造成补片感染等严重并发症，且常合并复杂粘连、补片侵蚀腹内脏器、血管等情况。本视频介绍一例双侧腹股沟疝IPOM修补术后补片感染的腹腔镜治疗，谨与同道分享。

患者男性，65岁，主诉"双侧腹股沟疝腔镜修补术后4年，反复腹股沟区流脓2年"入院。患者于4年前行腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术，方式为腹腔镜下IPOM，置入补片为ASPIDE防粘连补片（法国通用公司）。2年前患者因"反复粘连性肠梗阻"一个月内分别行2次部分小肠切除、右半结肠切除+部分补片取出术。术后患者出现切口处流脓，伴低热，反复在外院予以穿刺、置管引流等处理，症状反复。门诊拟"腹股沟疝修补术后补片感染"收入我院。入院后完善影像检查，腹壁窦道造影检查示造影剂进入腹壁皮下与腹肌间；腹部CT提示双侧腹股沟疝修补术后+部分小肠、右半结肠切除术后复查，吻合口未见明显异常增厚或强化灶；左侧下腹壁见引流管留置，引流管末端所在区域腹壁下见长条片状脓腔形成，囊壁强化明显，最大截面范围约15mm×mm，相邻腹直肌未见明显受累，未见窦道与腹腔明显相通。予以术前渐进性气腹治疗（为彩超引导下腹腔穿刺置入14G中心静脉管，术后嘱患者每日经腹腔置管注入空气ml），同时全身使用头孢+抗厌氧菌抗感染及营养支持治疗，治疗一周后复查腹部CT，遂于全身麻醉下行"腹腔镜下双侧感染补片取出+腹腔引流术"。

术中探查可见下腹部分小肠、网膜致密粘连于腹壁，以电钩锐、钝性分离粘连，注意勿损伤肠管，见双侧腹股沟区均可见脓肿结构双侧腹股沟区两块补片均见皱缩，补片被覆大量脓苔。用电钩仔细分离，暴露脓腔、吸干净脓液，再缓慢将补片从上腹壁上完整剥离，并将上次手术的疝钉一并取出。确认补片完整无残余，将补片从Trocar拉出腹腔外。生理盐水反复冲洗脓腔，吸净腹腔内的积液。经Trocar孔留置多孔引流管一条，末端放置于盆底。术后随访半年，未见粘连性肠梗阻及双侧腹股沟疝复发征像。

本例患者在双侧腹股沟疝IPOM修补术后没有即刻发生补片感染，而是在之后的肠切除术后发生了双侧的补片感染，可能与再次肠道手术的污染有关系。由于补片放置在腹腔内，直接暴露在腹腔的脏器、网膜表面，一旦发生感染，腹腔内粘连情况比放置在腹壁内的更严重。所以，对于此类患者，无论是开放还是腔镜入路取补片，都需要考虑到腹腔严重粘连、波及腹腔内脏器的可能。一方面需完善术前检查和评估，另一方面，在取补片的方式上，尽量选择对前腹壁感染小的腔镜方式，减少开放手术术后切口感染、切口疝的发生风险。术前腹腔内粘连的评估十分重要，我们通过术前的渐进性气腹+定期腹部CT，来分离部分粘连；同时了解气腹状态下安全区域，在术中穿刺套管的时候避开粘连部位。整个过程一般需要1~2周，每周需复查腹部CT，根据结果评估手术时机。对于补片的取出，术前了解补片的类型和型号是非常重要的。如果使用的补片是新型的聚丙烯或聚酯+防粘连涂层的材料，发生感染的情况下取补片难度比较大。因为在涂层被吸收以后，裸露在腹腔的聚丙烯或聚酯材料会产生严重的粘连，往往会涉及到器官（肠管、膀胱等）。

参考文献

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