论著腹腔镜与开放横结肠癌切除术后并发症发

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何嘉伦，张宏，凌云志，等.腹腔镜与开放横结肠癌切除术后并发症发生率Meta分析[J].中国实用外科杂志,,38(12):-,.

腹腔镜与开放横结肠癌切除术后

并发症发生率Meta分析

何嘉伦1，张宏1，凌云志2，丛进春1，

崔明明1，刘鼎盛1，陈春生1

中国实用外科杂志,,38(12):-,

摘要

目的比较腹腔镜与开放横结肠癌切除术后并发症发生率的差异。方法计算机检索Pubmed、Embase、CochraneLibrary数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普和万方数据库，收集年1月1日至年7月31日之间公开发表的腹腔镜与开放手术治疗横结肠癌的研究论文，应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入研究18篇，累计样本量例，其中腹腔镜组例，开放组例。Meta分析结果显示腹腔镜组术后总体并发症发生率为14.2%，开放组为21.1%，腹腔镜组明显少于开放组（OR=0.64，95%CI0.50～0.82，P＜0.05）。亚组分析显示：腹腔镜组术后切口并发症发生率（OR=0.46，95%CI0.28～0.75，P＜0.05）和呼吸系统并发症发生率（OR=0.38，95%CI0.15～0.94，P＜0.05）低于开放组。两组术后吻合口漏、出血、肠梗阻、乳糜性腹腔积液、循环系统并发症的发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论腹腔镜横结肠癌手术较传统开放手术在减少术后并发症方面具有优势，腹腔镜手术可以安全有效的应用于横结肠癌的治疗。

基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目（No.0540997）

作者单位：1中国医院结直肠肿瘤外科，辽宁沈阳;2医院普外科,辽宁朝阳

通信作者：张宏，E-mail：haojiubujian

sina.cn

结直肠癌是常见的消化系统肿瘤，每年全球约有万例病人被确诊为结直肠癌［1］，目前，手术切除仍然是结直肠癌的主要治疗手段。因为腹腔镜手术具有创伤小，恢复快的优点，越来越多的外科医师选择腹腔镜辅助下完成结直肠癌手术，但由于横结肠癌发病率低，手术难度较大，是否适合腹腔镜辅助下进行手术存在争议，国内外学者进行了一些关于腹腔镜和开放横结肠癌手术治疗临床疗效的研究。本研究通过Meta分析来比较腹腔镜和开放横结肠癌切除术后并发症发生情况，探讨腹腔镜横结肠癌手术的安全性和可行性，为临床实践提供参考。

1资料与方法

1.1检索策略计算机检索Pubmed、Embase、CochraneLibrary数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普和万方文献数据库，中文检索词为：腹腔镜、横结肠；英文检索词为：transversecolonic/colon/colectomy、laparoscopy/laparoscopic，其中Pubmed的检索式为：（laparoscopyorlaparoscopic）and（transverseand（colonicorcolonorcolectomy），辅以文献追溯等方法，语种限定于英语和汉语，收集-01-01至-07-31之间公开发表的腹腔镜与开放手术治疗横结肠癌的研究论文。

1.2文献的选择标准纳入标准：（1）原始资料为公开发表的文献。（2）随机对照试验或非随机对照研究文献。（3）横结肠癌病人分组行腹腔镜手术和开放手术。（4）文献语言限制为中文和英文。排除标准（1）描述性研究，病案报告等。（2）研究对象为实验动物。（3）重复发表的文献。（4）资料残缺，无法进行分析的文献。

1.3资料的提取和质量评价2位研究员独立提取纳入文献的数据，内容包括：（1）作者、年份、病例分组方法。（2）一般资料：病例数、平均年龄、性别比例、癌症分期等。（3）术式、手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况。随机对照试验使用改良Jadad评分标准［2］，非随机对照试验使用Newcastle-Ottawa评价量表［3］对文献质量进行评估，如存在分歧由第三方决定是否纳入。

1.4统计学处理采用Cochrance协作网提供的RevMan5.3软件进行分析，用比值比（oddsratio，OR）合并计数资料，采用加权均数差（weightedmeandifference，WMD）合并连续变量资料。各研究的异质性采用I2检验，若I2≥50%或P≤0.05，认为有显著的异质性，采用随机效应模型，并进行敏感性分析考察Meta分析结果的稳定性，反之则采用固定效应模型分析。结果均以95%的可信区间（confidenceinterval，CI）表示，检验水准P＜0.05。绘制漏斗图分析发表偏倚。

2结果

2.1文献检索结果共检索相关文献篇，阅读题名和摘要，排除病例报告、综述、其他试验、非对照研究篇，充分阅读全文后排除不符合纳入标准的文献11篇，最终纳入Meta分析的文献18篇［4-21］，纳入的文献均为非随机对照的回顾性研究，共纳入例横结肠癌病人，其中腹腔镜组例，开放组例（见表1）。

2.2手术情况比较

2.2.1手术持续时间15篇文献报道了手术持续时间，各研究间存在异质性（I2=91%，P＜0.05），采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组手术持续时间长于开放组（WMD=31.09，95%CI20.10～42.07，P＜0.05）。

2.2.2术中出血量13篇文献报道了术中出血量，各研究间存在异质性（I2=94%，P＜0.05），采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组术中出血量少于开放组（WMD=-74.14，95%CI-93.95～-54.32，P＜0.05）。

2.3术后并发症发生情况比较

2.3.1术后总体并发症发生率17篇文献报道了术后总体并发症发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组术后总体并发症发生率低于开放组（OR=0.64，95%CI0.50～0.82，P＜0.05）（见图1）。

2.3.2术后切口并发症发生率13篇文献报道了术后切口并发症发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组术后切口并发症发生率低于开放组（OR=0.46，95%CI0.28～0.75，P＜0.05）（见图2）。

2.3.3术后吻合口漏发生率13篇文献报道了术后吻合口漏发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.75，95%CI0.39～1.44，P＞0.05）（见图3）。

2.3.4术后出血发生率9篇文献报道了术后出血（腹腔或吻合口出血）发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后出血发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.86，95%CI0.44～1.67，P＞0.05）（见图4）。

2.3.5术后肠梗阻发生率9篇文献报道了术后肠梗阻发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义（OR=1.03，95%CI0.56～1.91，P＞0.05）（见图5）。

2.3.6术后腹腔感染发生率6篇文献报道了术后腹腔感染发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.87，95%CI0.37～2.05，P＞0.05）（见图6）。

2.3.7术后乳糜性腹腔积液发生率4篇文献报道了术后乳糜性腹腔积液发生情况，各研究间无异质性（I2=2%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后乳糜性腹腔积液发生率比较，差异无统计学意义（OR=1.03，95%CI0.35～3.05，P＞0.05）（见图7）。

2.3.8术后胰腺炎发生率3篇文献报道了术后胰腺炎发生情况，各研究间无异质性（I2=2%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后胰腺炎发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.30，95%CI0.08～1.18，P＞0.05）（见图8）。

2.3.9术后呼吸系统并发症发生率6篇文献报道了术后呼吸系统并发症发生情况，各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组术后呼吸系统并发症发生率低于开放组（OR=0.38，95%CI0.15～0.94，P＜0.05）（见图9）。

2.3.10术后循环系统并发症发生率2篇文献报道了术后循环系统并发症发生情况，各研究间无异质性（I2=8%，P＞0.05），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示：腹腔镜组和开放组术后循环系统并发症发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.30，95%CI0.05～1.90，P＞0.05）（见图10）。

2.4发表偏倚及敏感性分析手术持续时间和术中出血量的合并分析存在较高的异质性，通过移除每个研究来进行敏感性分析，结果显示，移除任何１个研究后，两个研究的结果和显著程度无明显变化，提示结果稳定性较好。用术后总并发症做漏斗图分析，可见漏斗图基本对称，发表偏倚小（见图11）。

3讨论

近年来，几个大型随机对照试验［22-25］和Meta分析［26］已经证实腹腔镜结肠癌手术较传统开放手术具有创伤小、术后恢复快的优点，同时能保证相同的肿瘤根治性，但由于横结肠癌发病率较低，相比于其他部位的结肠癌手术难度较高，这些研究均将横结肠排除在外。随着科学技术的发展、外科医师经验的积累和腹腔镜设备的提高，腹腔镜下横结肠癌手术也已逐渐成为外科医师所选择的方式。

肿瘤病人术后能够良好的生存是肿瘤手术的核心目的，一项例腹腔镜横结肠癌手术和例开放手术的研究显示：两组在Ⅱ期与Ⅲ期的总存活率和无病存活率方面差异无统计学意义，两组肿瘤复发率也差异无统计学意义［17］。美国的一项研究也显示，腹腔镜横结肠癌手术组和开放组各肿瘤分期的5年总生存期和5年无瘤生存期相同［11］。Zeng等［14］前瞻性分析了例行横结肠癌手术病人的临床资料，结果显示：腹腔镜组和开放组病人的5年存活率和5年无病存活率均差异无统计学意义。由此可见腹腔镜横结肠癌手术在肿瘤根治的远期生存上具有良好的安全性。

腹腔镜手术开展的初期，相比开放手术往往需要的更长的手术时间，本研究中12篇文献报道了腹腔镜组手术时间长于开放组，Meta分析结果也显示：腹腔镜组手术持续时间长于开放组，差异有统计学意义，但各研究异质性较高（I2=91%），其原因可能是：（1）术者的熟练程度和手术技巧不同。（2）横结肠肿瘤位置不同，术中离断的血管，淋巴结清扫范围也不同，各研究具体的肿瘤位置分布不同。腹腔镜的放大作用和角度的调整，可以发现开放手术不易发现的小血管和神经，辨别复杂的组织结构层次，配合超声刀分离组织和清扫淋巴结时可以做到更加精细，不易损伤血管和神经，使得腹腔镜手术术中出血量更少［27］，本研究结果也证实了腹腔镜组的术中出血量明显少于开放组（P＜0.05）。

相比开放手术，腹腔镜手术在减少结肠癌病人术后并发症方面具有优势［26］，笔者合并分析了17项研究的结果显示：腹腔镜横结肠手术组术后总体并发症发生率为14.2%，开放组为21.1%，腹腔镜组明显低于开放组（P＜0.05），虽然横结肠与胰腺、胃和十二指肠等重要器官邻近，清扫中结肠血管淋巴结难度较大，腹腔镜操作复杂，但在降低术后并发症方面同样优于开放组。进行亚组分析后结果表明：腹腔镜手术病人术后切口并发症和呼吸系统并发症发生率低于开放组。腹腔镜可以扩大手术视野，充分游离结肠后只需较小的切口取出标本和进行吻合，并且此切口暴露空气的时间远远小于开放切口，虽然因为手术器械的需要腹腔镜需要多个切口，但trocar切口通常较小，为0.5~1.2cm，且在trocar的保护下感染、液化的发生率较低。同时，腹腔镜手术对病人的创伤小，失血少，机体能较快的适应术后的生理状态，病人通常能较早下床活动，加之腹腔镜对机体免疫功能影响较小，病人术后发生呼吸系统并发症的可能也相应降低。

结直肠癌手术中，术后肠梗阻是常见的并发症，其发生因素大体可分为两类，一类是恶性因素，即肿瘤复发或种植转移，压迫或阻塞肠管造成肠梗阻，此类因素术中较难控制。另一类因素是良性因素：（1）手术操作刺激中枢神经和肠神经系统，影响正常的肠道运动。（2）手术创伤和腹腔积血、积液等残留造成炎性反应，引起肠壁水肿和渗出。（3）腹腔手术术后会形成的粘连，这些粘连限制肠道运动。（4）术后有些药物如吗啡抑制肠道活动，过量的补液造成肠道水肿。（5）腹腔内或腹膜后的感染、电解质紊乱等原因造成肠道麻痹。以往的研究表明：与开放手术相比，腹腔镜手术可以减少术后肠梗阻的发生，腹腔镜减少了腹壁损伤，减少了如外科手套滑石粉、纱布绒毛等异物进入腹腔，同时也减少了肠管暴露腹腔外的时间，再加上腹腔镜创伤小，病人恢复快可较早的下床活动，都可以减少术后肠梗阻的发生率，但本研究表明两组术后肠梗阻发生率无明显的差异，分析其原因可能与横结肠癌发病率低、术者经验少、横结肠手术难度较大、手术持续时间往往较长从而加重了对肠道的刺激有关。

综上所述，腹腔镜横结肠癌手术较传统开放手术在减少术后并发症方面具有优势，在有一定经验的外科医师的操作下，腹腔镜手术可以安全有效的应用于横结肠癌的治疗。但本研究也存在一定的局限性，由于横结肠发病率低，病人数量较少，纳入的文献均为非随机对照研究，研究结果可能存在偏倚，在一定的程度上影响了研究结果的全面性和准确性，尚需更多的多中心、大样本、设计更为合理的随机对照试验来进一步的证实。

（参考文献略）

（-09-07收稿-09-22修回）

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