超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术P

急性重症胆囊炎是较常见的外科急腹症，起病急、疼痛剧烈、病情变化快，可引起胆囊穿孔、胆源性败血症等严重并发症，临床一经诊断，多需急诊开腹手术，但由于胆囊炎症状重，手术多较困难，出血多，术后并发症发生率高，尤其是对于老年患者，术后死亡率可高达14%～19%。我们从年开始对急性重症胆囊炎患者先采取经皮肝胆囊穿刺置管引流方法，使急性炎症性胆囊得到有效减压，症状得到有效缓解，再择期进行腹腔镜胆囊切除术，取得理想的效果。急诊超声引导下经皮肝胆囊穿刺造瘘术是一操作简单、安全有效的治疗方法，能使患者顺利度过急性期，成为通向择期手术的桥梁。

经皮经肝胆囊穿刺置管引流的适应证：急性重症胆囊炎时大多存在胆囊管梗阻，胆囊张力增加，体积增大，PTGD可以使胆囊以致整个胆道系统压力迅速降低，感染得以控制，我们认为以下条件可作为穿刺置管引流的指征：⑴急性梗阻性胆囊炎，如胆囊颈结石嵌顿；⑵急性胆囊炎经保守治疗症状不缓解，局部明显压痛及反跳痛。PTGD的禁忌证：⑴有严重出血倾向者；⑵一般情况太差，有大量腹水者；⑶疑胆囊坏疽穿孔有腹膜炎者；⑷胆囊显示不清或无合适的进针路线者。

☆特殊治疗知情同意书

拟行超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术（PTGD），可能出现：

1肝脏出血2胆道损伤3腹腔感染，腹膜炎4胸腔感染，脓胸

5胆汁瘘6置管失败7引流管脱落

☆技术要点：

1正确识别胆囊床，进针方向尽可能与胆囊床垂直；

2游离胆囊尽可能不穿刺，

3经过的肝组织以2~3cm为宜

4对于患有严重肝病和凝血功能障碍的患者可以经腹腔途径，以防止损伤肝实质和减少出血，经腹腔途径容易引起导管移位和胆汁漏，应使用球囊引流管

行PTGD的方法和注意事项目前PTGD穿刺径路主要有两种：⑴经腹腔径路；⑵经肝径路，前者直接经皮穿刺胆囊，路径短，易于穿刺，且不经肝脏，避免了肝实质的损伤，不易引起出血，但易脱落，这是由于原本肿大的胆囊随着炎症消退，胆囊回缩，导管与腹壁在呼吸时形成剪切力，致使导管脱出，如导管周围窦道形成不完全，可引起胆汁性腹膜炎，是较为严重的并发症，一旦发生需急诊手术治疗，因此，经肝径路更为大家所推崇，我们均采用该径路，它能使导管与肝、胆囊在呼吸时同步运动，引流管在胆囊内要有足够的长度，而且最好采用猪尾巴形导管，且一定要妥善固定。置管方法也有两种，即Seldinger法和Trochar法，Seldinger法操作比较繁琐，且有胆漏可能；而Trochar法操作简便，成功率高且不易胆漏；我们目前多采用Trochar法。注意事项：⑴穿刺前查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间，了解病人的凝血机制；⑵确定穿刺途径无结肠及肺组织，一般多选择右腋前线或腋中线第7、8、9肋间为穿刺点，且最好胆囊前方有一定厚度的肝组织(2cm以上)，以防止胆漏的发生；⑶抽得胆汁应送细菌培养和药敏试验；⑷确切固定导管，以防止导管滑脱，最好选用猪尾巴导管；⑸引流管在胆囊内的深度约4～6cm，过浅易滑脱，过深易使导管打折扭曲，引流不畅；⑹术后嘱患者要适当限制活动，最好卧床休息，以防止出血和引流导管脱出。⑺术后2～3周经胆道造影证实胆道通畅后才可以拔管。

PTGD的优点⑴这种治疗方法操作简单，成功率高，无需全麻，创伤小，引流效果好，缓解临床症状明显，消除了胆囊穿孔的危险，代替了传统的胆囊造口术；⑵重症高危病人如行急诊胆囊切除术，术后死亡率和并发症发生率均较高，但如果患者度过急性期，择期进行手术，死亡率则只有0.7%～2.0%，而PTGD一般不会发生严重的并发症和死亡，能使患者顺利渡过危险期；⑶经PTGD可行胆道造影，有利于明确诊断，防止胆总管结石的漏诊；⑷使急性重症胆囊炎病人原本需行开放胆囊切除术后改行LC，在PTGD一周后胆囊壁厚在4mm以内，一般情况较好者即可行LC手术，如胆囊壁厚仍在4mm以上，胆囊颈结石嵌顿，一般情况较差者，可于3周～1个月后视病情择期行LC，PTGD后联合腹腔镜可用最小的创伤治愈严重的急性胆囊炎。

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