这些年我拔过的鱼刺

最近，我的朋友圈被一则新闻刷屏，标题为价值“9万”的鸡骨，说的是一名67岁女性误吞鸡骨，吞咽大量饭团后鸡骨没带走，却出现胸痛，胃镜见异物插入食管距门齿23cm处，插入处有活动性渗血，CT扫描证实异物插入胸主动脉（下图）。

解决方案：通过血管外科先置入胸主动脉金属支架，消化科随后在胃镜下取出异物。术后病人转入ICU，后续如果能安全度过食管穿孔及由之带来的各种可能的感染关，有望康复。

看到这则消息，不禁为当事人捏把汗，要知道，主动脉异物可是分分钟要人命啊，已有不少人为此失去了宝贵的生命，而罪魁祸首往往是这小小的鸡骨或是鱼骨。

误食鸡骨/鱼骨等异物，对于耳鼻喉科医生来讲可谓是“家常便饭”，最常见不过的了。上个急诊夜班，大多数病人都是咽部异物。鱼刺是最主要的，其次是鸡骨，此外还有枣核、假牙、硬币、甚至是笔芯等等各种。无论哪种异物，只要卡到了危险地带都是致命的。由于鱼刺最常见，那么今天就来谈谈这些年我所拔过的鱼刺。

上图所列器械看似简单，但可谓是耳鼻喉科急诊拔鱼刺标配，当然综合诊疗台带有加温装置就无需酒精灯了。患者就诊于耳鼻喉科，第一个检查部位便是双侧扁桃体，这也是鱼刺误咽的第一站。扁桃体鱼刺，既是最容易发现但有时又是被疏忽的鱼刺。说它简单，如果鱼刺卡在扁桃体上极或是中段部位，游离端又比较长，那么只需要医生用压舌板轻轻压住舌头，镊子一夹便可拔除。说它难，我曾接诊过不少病人，医院，最后经细细探查才发现隐藏在扁桃体组织里。拔出鱼刺后，病人往往感激万分，直呼医术高明。其实，只是我比较细心耐心且运气较好，发现了鱼刺。这类鱼刺，往往是小刺细刺，隐藏在扁桃体下极、后壁、扁桃体窝等部位，或是大半个刺陷入了扁桃体实质里。想要一下子发现，除了仔细再仔细外，还需要有一双“火眼金睛”。

如果扁桃体未发现鱼刺，那么我们便需要往下找，探查舌根、会厌谷、咽侧壁及梨状窝。这时需要使用间接喉镜和特制的异物钳。如果病人喉咽部暴露较好，咽反射又不重，配合好，异物钳也较易触及鱼刺，那么急诊条件下便能拔除鱼刺。要是发现不了鱼刺或是间接喉镜下拔除鱼刺困难，便需要使用电子纤维喉镜。

电子喉镜相较于间接喉镜来讲，具有图像放大功能，并且能深入咽喉进行检查，基本上各个角度都能检查到，因此，往往能发现较隐蔽的鱼刺。

一般来讲，只要能发现鱼刺就能当场拔出，除非患者极度不配合，如哭闹不止的儿童等，那么这种情况就需要在全麻下拔刺。还有就是鱼刺完全扎入组织内，这种情况只能暂时观察，当然发生几率也是较少的。

喉咽部是鱼刺误咽第二站，按照常理，鱼刺只会往下跑，不会往上跑。然而，世事无绝对，还真有往鼻咽部跑的鱼刺，我科门诊就遇到过几例。

当经过以上检查仍看不到鱼刺，病人的感觉又比较明显时，便需要做食管CT扫描进一步检查。若检查发现鱼刺已进入食管而没有穿破食管壁，或是有穿破的可能但附近没有大血管等重要组织，那么可以在胃镜下或是食管镜下取鱼刺。长时间以来，食管内的鱼刺都是通过硬质食管镜取出。3年前曾经轰动一时的照片拍的便是食管镜下取鱼刺（下图）。

近年来，随着电子胃镜手术的发展，现在绝大多数食管内的鱼刺都可以由胃镜取出。相比较硬质食管镜，胃镜取鱼刺操作更简单，一般不需要住院，患者所受痛苦更小。

不过，很多情况下，鱼刺都不会乖乖待在食管腔内，尤其是延误数天后才来就诊或是当患者吞过饭团后，如同本文开头所讲的患者，当鱼刺扎破食管，甚至扎入食管附近的主动脉，便是致命的后果。这时需要多学科协作，取鱼刺手术过程十分危险，有时需要开胸。即便顺利取出鱼刺，但术后发生感染无法控制，一样要人命。

也有病人运气比较好，鱼刺穿出食管却避开了主动脉，游走到食管周围间隙、颈部肌肉或是甲状腺中。但这种情况处理起来也不简单，需要在颈部切开个口子进去找鱼刺，往往犹如大海捞针，顺利的话，可能一下子就能找到，不顺利的话，还需要借助各种定位仪器辅助。有的鱼刺穿透力极强，我曾经在急诊碰到一位患者，误咽鱼刺才一天，发现颈部鼓了一个尖尖的包，CT一拍片，鱼刺已经穿过层层组织就快穿破皮肤了（下图），还避开了重要的血管脏器。有木有感觉很神奇？！

有的鱼刺进入食管后一路畅通无阻来到胃中，那么，进入胃后是不是就没事了呢？一般来说，鱼刺进入胃后就相对比较安全，能被胃酸消化。然而，还是会有生命力特别顽强的鱼刺，扎破胃壁造成胃穿孔，或是刺穿胃壁后跑入腹腔各个角落，再或者一路下行刺破小肠，大肠甚至肛门。所以如果误吞了较大的鱼刺后务必要多加小心，医院就诊。

常有病人会问，鱼刺不拔会怎么样？绝大多数情况下都会造成刺入部位感染化脓，严重起来同样也是致命。然而，也有病人能和鱼刺安然相处，鱼刺被周围组织包裹，临床上无任何表现，当然这种情况是很少见的。

值得一提的是，有时候确实没有鱼刺，而病人咽喉部的针刺感却比较明显，这可能是鱼刺划伤了黏膜，但并没有扎入组织中，这种情况需要跟病人作一解释，观察几天针刺感会逐渐消失。

看完以上这些，大家是不是吓得不敢吃鱼了呢？很多病人取完刺后都会发誓以后再也不吃鱼了，然而，美食当前，当初的誓言早就忘得一干二净了。其实，吃鱼时注意细嚼慢咽、不要大口喝鱼汤（汤里常常混有鱼刺）、进食时不要大声谈笑……是不会那么容易卡到刺的，还有就是：卡到刺后千万不要吞饭团，卡到刺后千万不要吞饭团，卡到刺后千万不要吞饭团。重要的话说三遍哦。

作者系南京医院（医院）耳鼻咽喉科主治医师、教学秘书

备注：昨日发文中发现几个错别字，故更正后重发，特此说明。

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