直肠癌穿孔高位肠瘘营养支持一例

作者及来源肿瘤科空间

陈冬梅,翁钦永.

中华医学杂志,,96(34):-.

患者，男，70岁，身高cm，体重60kg，以"急性腹痛腹肌强直直肠癌穿孔，咳嗽、气促"为主诉于年6月14日入福建医院院。患者36h前因腹痛急诊行"剖腹探查"，术中诊断"直肠癌穿孔"，行"直肠癌切除＋乙状结肠造口"术。5h前因低氧血症，转诊我重症医学科。查体：近3个月来食欲无明显变化，体重下降约2kg。查体：体温：36.4℃，心率：次/min，呼吸：23次/min，血压：/69mmHg(1mmHg＝0.kPa)，神志清楚，胃肠减压4h约ml，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，软，腹部正中可见一长约20cm手术瘢痕。腹腔各引流管少量淡黄色清亮液体。乙状结肠造瘘口黏膜红润，未见排泄物。腹部除手术切口外轻压痛、无明显反跳痛，未闻及明显肠鸣音。诊断：(1)直肠癌并穿孔、急性弥漫性腹膜炎、直肠癌切除＋乙状结肠造口术后；(2)肺部感染；(3)高位小肠切口瘘。辅助血液学检查：白细胞：10.23×/L，中性粒细胞：94.04%，降钙素原：30.81μg/L，白蛋白：21.6g/L,前白蛋白：mg/L，葡萄糖：7mmol/L，肺部CT：双肺炎症。NRS风险筛查5分，SGA营养评估：中度营养不良。入科后予抗感染、补液、营养支持等处理。因患者胃潴留量较多，继续胃肠减压，予全肠外营养(TPN)(kJ)，促胃肠动力。治疗第6天患者发热，体温最高38.2℃，感腹胀，查体胃肠减压量少，手术切口较前红肿，肠鸣音4次/min，造瘘口可见少量排泄物，予拔除鼻胃管，清流质饮食(少量米汤)，仍以肠外营养(PN)为主(kJ)，继续促胃肠动力。治疗第12天患者腹胀较前明显，感恶心，仍反复发热，体温最高38.5℃，查体腹稍膨隆，各引流管引流少量淡黄色液体，挤压手术切口可见少量淡黄色液体溢出，肠鸣音弱，1次/min，造瘘口可见排泄物量约ml，予禁食、胃肠减压，TPN(kJ)，抑制消化液分泌、保护肠道黏膜、调节肠道菌群、调整促胃肠动力药物。切口分泌物送检示粪肠球菌感染，予拆除皮钉，加强换药，调整抗生素。治疗第17天，患者仍腹胀，反复发热，体温最高38.3℃，查体腹膨隆，挤压手术切口可见少量淡绿色液体溢出，肠鸣音2～3次/min，造瘘口可见排遗量约5ml，考虑小肠切口瘘可能，经胃管行泛影葡胺造影诊断小肠切口瘘(瘘口较小位于空肠近端)，遂完全敞开手术切口，在肠瘘的近端放置一个引流管引流肠液，调整抗生素并经验性抗真菌治疗，继续禁食、持续胃肠减压、抑制消化液分泌，TPN(kJ)、保护肠道黏膜。随着治疗的进展，该患者谷氨酰转肽酶逐渐升高，考虑长时间肠外营养引起的胆汁淤积。此时患者自觉腹胀较前有所减轻，生命征平稳，肠鸣音约2次/min，胃肠减压量少，瘘口引流量约ml，予拔除胃管，经肠瘘的远端放置空肠营养管进行肠内营养，1周后肠瘘引流量没有明显增加，为充分利用整个消化道，分别经口及经瘘口给予肠内营养，成分以短肽型肠内营养为主，量从ml逐渐增至0ml。营养治疗过程中，该患者前白蛋白明显改善，血糖控制平稳，胆汁淤积症状得到缓解，同时全身炎症状态也得到了控制，患者于年8月10日出院。患者又于年9月12日在我院外科行"肠粘连松解＋小肠部分切除＋乙状结肠造口闭合＋小肠内排列＋阑尾切除术"，术后恢复良好。讨论

肠瘘是胃肠外科的常见并发症，严重肠瘘可引起系列病生改变，包括内环境紊乱、营养不良、感染和器官功能障碍等，尤其营养不良发生率可高达55%～90%，合理的营养支持能明显升高血浆蛋白水平、改善严重腹腔感染的高代谢状态，而且早期肠内营养对减少病死率。

本例系直肠癌并穿孔急诊手术的患者，确诊为高位小肠切口瘘。在充分引流肠液、积极抗感染的基础上，初期用TPN加强营养，出现胆汁淤积，尽快恢复肠内营养。在添加肠内营养的过程中反复腹胀，予间断胃肠减压、促动力等处理后有好转，但一直有反复，考虑有两方面的因素，一方面该患者腹腔感染可能肠道黏膜出现缺血缺氧性改变，影响肠蠕动；另一方面长期禁食，肠内营养耐受性差。在积极的促动力、腹腔冲洗、抗感染、调整喂养速度和浓度、添加肠道益生菌及谷氨酰胺等处理后，患者的腹胀逐渐好转，在添加肠内营养的第27天，实现全肠内营养。

总之，营养支持是肠外瘘综合治疗重要措施之一，肠内营养和肠外营养同样重要。二者在肠瘘的不同阶段，优势互补。

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