阑尾腹腔镜手术

打孔注意事项：

没有任何一种打孔的方式是万能的。也没有哪一种是教科书指定的。自己觉得舒服就好了。

其中几个因素请考虑进去

1.脐内侧皱襞，有些人很肥厚，像一道围墙，会阻挡你的戳卡和视线。

2.膀胱。年龄大的患者要注意前列腺导致的膀胱排空障碍，耻骨上缘的戳孔可能损伤膀胱。另外，太低了左手操作活动受限，故建议不宜太低，在阴毛上缘即可。

3.腹壁下血管。注意下腹壁下血管的体表投影，如果戳孔正巧扎在上面，术后的血肿也是够受的，而且很隐蔽，不宜发现。

4.患者年龄。年轻患者尽量把戳孔往下移，尽量不要在脐部以上（尽管那样也很方便）。原则上我会考虑到穿上内裤看不到戳孔为好。

病人选择：

原则上初步诊断为急性阑尾炎、右下腹痛不能确诊而有手术探查指征、确诊为慢性阑尾炎，能够耐受麻醉，患者有腹腔镜手术意愿的即为手术适应症，禁忌症大致为不能耐受气腹、既往有下腹部手术可能存在严重粘连、腹痛时间长已经形成阑尾周围脓肿、腹膜后位阑尾、阑尾根部坏疽穿孔、合并弥漫性腹膜炎等。需要指出的是以上禁忌并非全部是绝对禁忌，随着个人腹腔镜手术技巧的提高，如粘连、根部穿孔、后位阑尾乃至术中发现回盲部肿瘤等均可以腹腔镜下处理。但作为初学者，建议尽量选择诊断较为明确，腹痛不超过24小时，没有局部乃至全腹腹膜炎体征，年龄较轻，身材偏瘦，可以良好勾通的病人。换言之，尽量选择急性单纯性或者早期化脓性阑尾炎的病人。另外，良好的术前勾通、可以随时求助的上级医生或医疗团队也是不可或缺的。

麻醉选择：通常选择全身麻醉，有同仁认为可选择腰硬联合麻醉，这样可以降低麻醉费用。但根据本人与麻醉师同事交流的意见，认为腰硬联合时患者清醒，如气腹时间稍长易给患者带来较强的不适感，故不是很为推荐。

术前准备：禁食禁水，排空膀胱，建议术前留置导尿，以免戳孔时损伤膀胱。通常不需要备皮。另外务请护士注意术前留置针应打在右手，与LC相反，打在左手易妨碍主刀操作。

器械及人员准备：全套腹腔镜器械，本人通常使用0°或30°镜（小镜头），镜头转换器，5mmtrocar两个，10mmtrocar一个。腹腔镜操作钳、剪刀、吸引器，持针器，可吸收缝线。主刀及助手各一名，洗手及巡回护士各一名。（选择小镜头的原因在于方便视角转换，取标本可在直视下进行，如果没有小镜头及镜头转换器，那就把一个5mm的trocar换成10mm的）

可选器械：推结器、套扎器、超声刀、钛夹、可吸收夹、hemlock、endoGIA等。

手术步骤：患者麻醉达成后，取平卧位，手区域消毒铺巾，安装调试腹腔镜器械，主刀立于患者左侧，助手位于主刀对面，洗手护士位于主刀左侧。主视野位于主刀斜对面，放置于患者右足侧。（如下图，用画图板做的，见笑……）

首先建立气腹，通常使用Veress针建立气腹，对于疑有腹部粘连的情况或者Veress针未能建立气腹者可使用Hasson法建立气腹。选点通常选在脐下，脐上方也可以，依个人操作习惯而定。

建立气腹后置入10mmtrocar，充气，保持气腹压力在12mmHg。置入腹腔镜探查，如用小镜头当加转换器。检查腹腔内有无肠管系膜出血、肠管损伤，探查上腹部有无明显异常，探查下腹部情况，如估计腹腔镜不能处理应立即中转开腹，如无明显异常可继续戳孔，第二操作点可选在耻骨联合平面与腹正中线交点，第三操作点因人而异，麦氏点或者反麦氏点均可。本人习惯用麦氏点上方约2到3cm处，因此处距阑尾稍远，可以与第二操作点形成交叉火力，便于操作，如需放置引流管位置自然，不必另外戳孔。第二操作点也可用于放置引流管，但如引流右侧结肠旁沟则引流管位置不够自然，容易打折影响引流效果。

第二操作点戳孔时助手应换位至主刀右侧（如留置针打在左手此时易影响操作），协助扶镜，第三操作点戳孔完成后巡回护士调整患者体位为头低足高，左侧卧位，以便充分暴露右侧回盲部。第二操作孔置入分离钳，第三操作孔置入吸引器。协助助手将镜头调节至合适位置。如第三操作点选在反麦氏点，助手站位主刀左侧也可以。

如右下腹、盆腔存在脓液，可使用吸引器将之吸出，注意吸引器不可一直开放吸引否则气腹压力将会不足，影响操作。用分离钳协助吸引器推开右下腹的肠管，暴露阑尾，绝对不可用分离钳钳夹肠管，如存在粘连，可用吸引器轻推，多能将粘连分开，同时可吸除影响操作的渗液。找到阑尾后左手分离钳夹住阑尾头部提起，右手分离处理阑尾系膜。如无超声刀，建议分出阑尾动脉并结扎一道，远端离断，如有超声刀可直接用超声刀离断阑尾系膜，注意刀头不可接触肠壁。万一遇到阑尾动脉出血，可以用细的可吸收线缝扎一针止血并打结，此操作对初学者而言通常较难，因为即使是LC手术也很少用到镜下缝合，建议可在平时使用腹腔镜练习装置模拟镜下缝合以及双手配合打结。或者一手分离钳轻轻夹闭出血点，另一手上钛夹夹闭即可（如使用小镜头钛夹可自脐下戳孔进入，镜头换至第三操作孔）。再次确认阑尾已分离至根部，即可准备离断阑尾。

离断阑尾有多种方法。可以使用hemlock夹、endoGIA、可吸收夹，省钱的话可用可吸收线结扎，也可以结扎后再作荷包缝合（通常不用）。建议远端阑尾也结扎一道，以免切除后阑尾脓液四溅造成污染。本人习惯用2-0可吸收缝线在根部结扎两次，远端结扎一道。结扎可使用推结器在体外打结，也可做路德结（也有叫渔夫结）用套扎器套住阑尾，将结推紧。结扎确切后，用剪刀、超声刀或者电刀离断阑尾。阑尾根部可用电刀或超声刀烧灼以代替传统的三棒消毒，如遇到阑尾根部坏疸穿孔，可考虑中转开腹，或者视情况行荷包缝合。

如阑尾不粗，可将镜头换位于第二或第三操作孔（如是大镜头则需两个10mmtrocar但可不用镜头换位）。直视下用分离钳将阑尾完全拖入trocar，连trocar带阑尾一起取出。如阑尾过粗，也可做取物袋放入腹腔，将阑尾置于袋中取出，需要注意取物袋万不可受到污染，否则可导致戳孔感染，将阑尾放入取物袋也比较考验初学者双手镜下配合，但此操作通常LC手术也经常用到，故对于能熟练操作LC者并不成问题。

关腹前应再次检查腹腔，注意回盲部结扎是否松脱，有无活动性出血及损伤，腹腔有无残余脓液，必要时应放置引流于右侧结肠旁沟，通常可选用14号导尿管作为引流管，如第三操作孔位于右下腹可不用另外戳孔，方法类似于LC放置引流，用分离钳自第一操作孔与第三操作孔trocar在腹腔内会师（镜头移至第二操作孔观察），将引流管引入腹腔，调节位置，皮肤固定。

退出镜头后将腹腔内气体吸出，10mmtrocar孔处应缝合腹膜或肌鞘，视情况皮下缝合一针或两针，5mmtrocar孔通常无须缝合，如有出血可缝合一针，并用腔镜敷贴拉紧即可。

术后处理：术后抗生素通常使用不超过24小时，次日即可进流汁，拔除尿管，48小时可改为软食或半流。通常72小时可出院。如阑尾根部坏疽穿孔、阑尾炎症重、术后持续高热等伴有全身感染情况抗生素使用时间可延长，进食和出院时间可推迟。术后建议复查血常规，生化，D-二聚体，留置引流管者在引流通畅、引流量不多、复查B超未见腹腔积液或局部脓肿形成的情况下可拔除。术后并发症处理同一般阑尾炎及通常腹腔镜手术。

下面附上本人的录像截屏

为了简单，选取了慢性阑尾炎的病例，患者，女性，15Y，主诉反复右下腹痛，行阑尾造影检查提示“慢性阑尾炎”，其余术前检查均未见异常，家属要求行腹腔镜手术。

建立第二戳孔，注意要在直视下进行操作，避免刺伤肠管（当时视野没有调整好，所以周围有黑色的暗区）

此处为第三戳孔（选点位置为右侧麦氏点略偏上方，图中已可见到阑尾）

调整体位，更好的暴露阑尾

提起阑尾，阑尾系膜及阑尾动脉清晰可见

超声刀离断后

可吸收线结扎阑尾根部

体外打结

推结器将结推紧（为免广告嫌疑，涂黑了商标……）

双重结扎（其实这里有个失误：本意是为了使两个结不要打在一起，结果使双重结扎的两个结之间空隙过大，留的组织过多，如为急性阑尾炎近根部炎症明显，容易出现阑尾残株炎，好在是慢性阑尾炎，请大家注意避免我犯的错误……）

离断阑尾后烧灼残端

将阑尾放入取物袋

此处镜头在第二操作孔，在脐下主操作孔将取物袋拖出。

关腹，结束。

A:没有任何一种打孔的方式是万能的。也没有哪一种是教科书指定的。自己觉得舒服就好了。。。

B:注意trocar不要太低，有时会损伤输精管和精索，造成睾丸缺血坏死。切记！

A:耻骨联合上穿刺不会损伤膀胱吗？

B:膀胱在排空状态下上缘不会超过耻骨联合。

A:如果穿孔接近阑尾根部，腹腔镜下怎么处理比较好？

B:如穿孔接近阑尾根部，我的做法是腔镜下阑尾根部作8字缝扎，外予荷包缝合，不行就直接中转开腹。

C:前几天刚做了个根部穿孔的，我直接开腹了。因为以前试过腹腔镜下缝合，后来出现了阑尾残端漏粪，处理起来很麻烦。个人觉得为病人和自己着想遇到根部穿孔的开腹风险小点。

D:首先真正的阑尾根部穿孔或者穿孔已经累及回盲部的情况非常少，很多所谓的根部穿孔只是接近根部穿孔，细心分离还是能分离到安全完整的根部的。其次如果是真正的根部穿孔，还是要根据自己的腔镜能力，病人的情况来选择是否改为开腹手术，毕竟安全还是第一位的。