外科小结外科感染五0702

2017-8-6 来源：本站原创浏览次数：次

一、有芽孢厌氧菌感染

1.病因

破伤风是破伤风杆/梭菌侵入人体伤口、生长繁殖，产生毒素引起的一种急性特异性感染。常和创伤相关联，除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。

2.病理生理

在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。

3.临床表现

（1）一般有潜伏期，通常是7天左右，个别病人可在伤后1-2日发病。潜伏期越短者，预后越差。

（2）表现为骨骼肌自上而下的强烈而持续收缩。

（3）前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。（4）典型症状：在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为隔肌。相应出现的征象为：张口困难(牙关紧闭)、整眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；隔肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。

（5）病程一般为3-4周。

4.诊断和鉴别诊断

（1）诊断：病史（外伤史）+临床表现（肌紧张、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等）

（2）鉴别诊断：化脓性脑膜炎、狂犬病、颞下颌关节炎、子痫、癔病等。

5.预防

（1）创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。

（2）主动免疫：采用破伤风类毒素抗原注射。基础免疫通常需要注射三次，小儿计划免疫中通常实行百日咳、白喉、破伤风三联疫苗的免疫注射。

a.三次注射：首次：皮下注射0.5ml；4-6周后皮下注射0.5ml；6-12个月后皮下注射0.5ml。

b.接受全程主动免疫者，伤后仅肌内注射0.5ml类毒素，即可在3-7日内形成有效的免疫抗体，不需要注射破伤风抗毒素。

（3）被动免疫法：针对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）-U。注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按照脱敏法注射。目前最佳的被动免疫是肌内注射-U人体破伤风免疫球蛋白（TIG）。

6.治疗

（1）原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。