华山感染11gt2，当经验联合
2017-10-14 来源：本站原创 浏览次数：次◆◆◆◆
精准医学时代的来临，并不意味着传统经验医学的没落。相反，充分的经验联合精准，能起到1+12的效果。我想，这是本例病例所传递出的最重要的信息。
-小编想说的话
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肝脏占位，不知所起
男性，45岁，浙江永嘉人。.2月份患者开始出现消瘦，1月内体重下降近10kg，感觉稍有乏力。患者于.4.22医院，查血常规，肝肾功能，电解质、颅脑CT、胸部CT未见明显异常。4.23日腹部B超提示肝脏占位，考虑恶性肿瘤可能。
患者4.27医院进一步行PET-CT，结果示右肝6,7段多发软组织及结节伴代谢活跃，SUVmax9.2，考虑恶性肿瘤性病变，以胆管细胞癌伴肝内转移首先考虑；纵膈2R、4R、7/8/9R区、腹腔肝门胰头及贲门癌可能。腹膜后腹主动脉及腔静脉旁多发淋巴结肿大伴代谢活跃，考虑转移。
患者4.27日PET-CT发现肝脏多发占位
占位未明，发热又起
患者遂于.5.2医院，该医院行肝脏MRI增强，考虑肝占位病变，肿瘤可能。5.3日予以肝穿刺活检。肝穿术后第一天出现发热，伴寒战、多汗。查血常规、肝功能、乙肝阴性、肿瘤指标均无特殊异常。该医院先后予拉氧头孢、头孢他啶等治疗近1周后体温未好转。第一次肝穿病理回报坏死组织中未见真菌菌丝及孢子，抗酸阴性，倾向炎性假瘤伴大片坏死。5.11日血培养报：人葡萄球菌。继续予甲硝唑，美罗培南等药物抗感染治疗3周后体温无好转。患者遂于5.24日转入我院。
初到华山，抽丝剥茧
患者5.24日入我科后，查体未见明显异常，追问患者病史，患者否认肝炎史，否认结核病史，否认疫区接触史。各系统回顾无特殊。
继续完善相关检查：Hb:↓g/L，血沉:↑mm/h，CRP:74.9↑mg/L，铁蛋白:↑ng/mL，；血T-SPOT：A孔30，B孔50。患者血常规，肝肾功能电解质，DIC，自身抗体谱，甲状腺功能，反复血培养，乙肝丙肝标志物，肿瘤标志物均未见异常阴性。5.24日行肝脏CT增强发现肝内多发占位性病变；肝周少量积液，肝门及腹膜后多发肿大淋巴结，恶性肿瘤可能。5.25日行肝脏MRI增强示肝内多发占位，伴肝周少量积液，腹腔多发肿大淋巴结；考虑肝内多发脓肿可能大。
患者5.24日肝脏增强CT
患者5.25日行肝脏MRI增强
5.25日，我科B超下行肝穿刺，病理5.30日回报炎症改变。
临床分析，指明方向
病史特点总结：中年男性，发现肝脏占位2月余。PET-CT，肝脏增强CT，外院肝脏MRI增强倾向肿瘤肝内转移，而我院肝脏MRI增强倾向感染，影像学检查对诊断具有迷惑性。患者既往无病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝病病史，两次肝穿病理均未提示肿瘤性疾病。同时，患者在外院第一次肝穿后出现发热，多种抗生素治疗无效，遂转至我院。此时，结合患者临床表现，需考虑以下两种情况：
二元论：发热为肝穿刺术后继发感染引起，发热与肝脏占位无关
患者肝穿刺术后第二天出现发热，需考虑发热为肝穿刺后继发感染。但此类发热常为细菌感染，阳性菌多见。患者在外院及我院多次血培养阴性，查血常规示白细胞计数正常，仅有轻度贫血。血沉，CRP,铁蛋白等明显升高但均为非特异性指标。多种广谱抗生素（头孢他啶、美罗培南等）治疗无效。因此，考虑患者肝穿刺术后继发细菌感染依据不足。
一元论：发热与肝脏占位相关
患者肝脏占位性质不明，发热原因有待排查。两者有无联系？如果是肿瘤，反复肝穿为何恶性证据如此难寻？如果是感染，病原体又是什么?此时，既不能明确肝脏肿瘤的可能，也需考虑存在肝脏特殊病原体的感染，如真菌，寄生虫，结核分枝杆菌等。
此时，进一步获取病原学或病理学依据就显得至关重要。为进一步明确肝脏的占位性质，在征得患者同意后，我科于5.31日再次行B超引导下肝穿刺，留取肝组织提取DNA后送二代深度测序。
结合患者临床表现，辅助检查，血T-SPOT阳性结果，我科张文宏教授，卢清教授，徐斌医生及程琦医生在反复讨论患者病情后，考虑结核分枝杆菌感染可能。5.30日启动诊断性HREZ抗痨治疗。经验精准，相辅相成
5.30日，患者开始了诊断性抗结核治疗，第二天，患者体温即降至正常。感染科医生的经验性治疗立竿见影，但此时，细心的医生们仍然有着困惑及顾虑：临床诊断性抗痨一般需要2-3周起效，该患者体温迅速恢复正常，在缺少病原学及病理的情况下，我们仍不敢确认该患者是否就是结核分枝杆菌感染。
患者5.31日开始抗结核治疗后体温变化
很快，本案例再次有了重要的突破。6.3日，二代测序结果回报：肝组织高通量基因测序检测出结核分枝杆菌，非洲结核分枝杆菌，牛分枝杆菌，坎那分枝杆菌，上述四种分枝杆菌统称为结核分枝杆菌复合群MTC。上述四株分枝杆菌非常接近，我们通常说的结核菌分枝杆菌其实就是人型结核分枝杆菌型，但其它几型分枝杆菌也可以导致人类感染结核，只是病例报道极少。而痤疮丙酸杆菌与宋氏志贺氏菌为常见环境定植菌。
根据二代测序结果，临床医生们将“犯人”锁定到了结核分枝杆菌，并继续抗结核治疗。
肝组织高通量测序结果
病理诊断，水落石出
二代测序结果给予了临床医生很强的信心，我们继续给予患者抗痨治疗，患者体温持续正常。同时，我们再次借阅了外院第一次肝穿切片至我院病理科会诊。6.12日，二次阅片时，病理科医生在组织内看到急慢性炎症伴纤维组织增生，另见类上皮细胞反应及凝固性坏死，再次进行抗酸染色后于镜下仔细寻找，终于发现抗酸阳性杆菌，提示结核。
镜下抗酸染色发现抗酸染色阳性杆菌
6.12日我院病理会诊，提示肝脏结核
6.12日，经过我科近两周的诊疗，该患者最终诊断：肝脏结核
回顾病例，分析展望
肝脏结核是一种少见的肺外结核。肝脏血供丰富，结核分枝杆菌侵入肝脏多由肺部经肝动脉入肝，消化道中的结核菌也可由门静脉系统入肝造成感染。肝实质结核可分为粟粒性、肝结核瘤以及肝内胆管结核三种。其中以粟粒性最为常见。多数患者有畏寒、低热、夜间盗汗、食欲不振、无力、消瘦等结核病的一般症状，但肝结核大多数病例白细胞正常，多有轻或中度贫血、血沉加快。肝结核影像学多无特异性。由于肝脏结核临床表现和辅助检查缺乏特异性，临床诊断常常非常困难。
该患者的肝结核诊断可谓是历经波折，最终，抢先治疗来源于临床医生丰富的临床经验，而最先抓住“罪魁祸首”的则是目前医学技术新贵——高通量基因测序。这个病例凭借对于病灶组织DNA的二代测序，成功诊断并治疗了患者，标志着精准医疗在未来感染病学中可能会扮演着举足轻重的作用。
精准医学时代的来临，并不意味着传统经验医学的没落，相反，充分的经验联合精准，更是起到了1+12的效果。我想，这是本例病例所传递的最重要的信息。
我是背景介绍的分割线本病例中，高通量基因测序作为目前作为先进的临床检测技术之一，展现了其快速、全面的病原鉴定能力。让多种不同病原体的测序在一次测序中完成变成可能。此次测序由华大基因测序平台实现，充分展现了华山-华大感染病精准诊断中心的强大实力，真正地应用精准医学造福患者。
华山-华大感染病精准诊断中心成立于年4月29日。华大基因测序平台BGISEQ-、BGISEQ-50现已正式落户医院感染科。正如闻玉梅院士对华山-华大平台的殷切寄语，追求感染病精确诊断、精确治疗、精准干预将是未来感染科领域的重要发展方向。我们也期待着，华山-华大的强强联合可以助力未来中国感染病学科精准医疗的顺利实施及推广。
病例来源：医院感染科ICU；
病例整理：程琦，徐斌，卢清；
编辑：艾静文，李杨；
专家审核：张文宏
华山感染
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