妊娠期高血压疾病国际指南与中国实践

作者姓名：苟文丽，薛艳

作者单位：西安医院妇产科

来源：《中国实用妇科与产科杂志》

摘要：妊娠期高血压疾病（HDP）是全球范围内严重威胁母婴健康的疾病。随着诊治经验的增加，国际及中国HDP诊治指南不断进行更新修订。文章拟结合中国HDP指南指导下的临床实践活动及原则，对国际不同HDP指南中诊断、治疗及预防的要点进行对比分析。

关键词：妊娠期高血压疾病；指南

妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersofpregnancy，HDP）是全球范围内严重威胁母婴健康的疾病，我国HDP的发生率约为5%~12%，而全球因HDP造成的孕产妇死亡数约占孕产妇死亡总数的10%~16%，是导致孕产妇死亡的第二大原因。有数据显示，全球30年前后产妇的死因排序发生了明显的变化，—年产妇死亡前4位原因分别为出血、HDP、感染和栓塞性疾病；而—年产妇死亡原因为心血管疾病、心肌病、感染和其他内科疾病，可以看出，30年前产妇死亡原因多为妊娠后所患疾病，而30年后产妇死亡原因多为妊娠前所患疾病。HDP造成孕产妇死亡比例的下降得益于从实践中总结出来的全世界各个国家指南的更新及普及。这些指南对指导各级医生更好地识别高危人群及对临床风险的评估和预防、治疗方案的规范、各种严重并发症的处理都有深刻的意义。

目前国际上关于HDP常用的诊治指南包括年修订的昆士兰（Queensland，QLD）妊娠期高血压疾病临床指南，年加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布的妊娠期高血压疾病的诊断、评估和管理的临床实践指南，年澳大利亚和新西兰产科医学会（SOMANZ）发布的妊娠期高血压疾病管理指南，年美国妇产科医师学会（ACOG）更新的妊娠期高血压疾病指南。我国在年由中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组的专家首次制定了中国妊娠期高血压疾病诊治指南，同年9月，卫生部医疗服务标准专业委员会发布了妊娠期高血压疾病诊断标准（WS-）。通过近3年的临床实践经验和数据，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组通过参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南，并结合我国国情和临床实践经验，制定了“妊娠期高血压疾病诊治指南（）”修订版。更新后的年中国HDP指南遵循循证医学理念，按照国际指南对有关治疗方案给出证据评价，进一步规范了我国HDP的临床诊治。值得注意的是，在指南的不断更新中体现了因地制宜的局域性指导原则，具体说就是考虑到了不同地域性、不同生活习性、不同国家和不同体制构架下的医疗条件不同以及同一构架下的医疗水平的差异等因素对于HDP诊治流程和效果的影响。因此，本文将结合国际与中国HDP诊治指南，通过对比来讨论中国临床实践中HDP的分类诊断标准、治疗及预防原则等的异同。

1妊娠期高血压疾病的分类及诊断

1.1年中国指南与国际指南均采用4分类方法年3月由人民卫生出版社出版的《妇产科学》第8版中将HDP分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压5类；年中国指南列出的HDP分为：妊娠期高血压（gestationalhypertension）、子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期（chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia）4类［1］。虽然各分类具体名称在各个国家指南中稍有差异，但中国指南与国际指南一律采用4分类标准。年ACOG指南中将妊娠合并慢性高血压定义为慢性高血压（任何原因）［2］；年SOGC指南中将HDP分为孕前存在（慢性）高血压（存在共病、有子痫前期证据）、妊娠期高血压（存在共病、有子痫前期证据）、子痫前期、其他高血压效应（短暂高血压效应、白大衣式高血压）［3］；昆士兰指南中将HDP中妊娠合并慢性高血压分为原发和继发两个亚型［4］。

1.2重度子痫前期诊断标准目前使用的所有HDP指南中均对子痫前期的诊断标准做出了具体规定，重度子痫前期的诊断标准在世界各国颁布的指南中存在较大差异，但基本都包含了重要器官如心、肝、肺、肾及血液系统和神经系统的功能评估。如年昆士兰子痫前期诊断标准未分重度或轻度［4］，包括：（1）蛋白尿：随机尿蛋白/肌酐比值≥30。（2）肾脏：血清或血浆肌酐≥90mmol/L或少尿。（3）血液系统：血小板减少症（血小板＜×/L）、血涂片中有裂红细胞或红细胞碎片引起胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）升高，结合珠蛋白的降低、DIC。（4）肝脏：转氨酶升高，严重上腹或右上腹疼痛。（5）神经系统：严重的头痛，持久性视觉障碍（闪光幻觉、暗点、皮质盲、视网膜血管痉挛），反射亢进持续阵挛，惊厥（子痫），卒中。（6）肺脏：肺水肿。（7）子宫胎盘：胎儿生长受限。

而中国指南重度子痫前期标准既不同于ACOG指南，也有别于SOGC指南。中国妊娠期高血压疾病学组专家认为，重度子痫前期诊断标准的设定最好是一方面能反映出疾病的严重程度和趋于恶化的态势，另一方面涉及到制定处理决策。与年出版的《妇产科学》第8版教材中11条的重度子痫前期的诊断标准相比，中国指南将重度子痫前期的诊断标准减为10条［1］，包括：（1）血压持续升高：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg。（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。（4）肝酶异常：血清丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高。（5）肾功能受损：尿蛋白＞2.0g/24h、少尿（24h尿量＜mL或每小时尿量＜17mL）或血肌酐＞μmol/L。（6）低蛋白血症伴腹腔积液、胸水或心包积液。（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血LDH水平升高。（8）心功能衰竭。（9）肺水肿。（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。指南中取消了轻度分类，建议分为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期，这与年ACOG指南一致。中国指南中避免将子痫前期中“轻”与“重”看成两种病型，更加注重了病程的递进性和动态发展性，强调了子痫前期的病情是处于不断发展变化中，且变化迅速，轻度可能只是瞬时表现，可迅速转化为重度，发展成为多系统的严重并发症，提醒临床医生对于发病者动态评估和监控及排查的重要性。这些标准的制定符合中国国情，便于提高不同级别临床医生及患者对于子痫前期的认识，使临床医生重视疾病的发展，更加深入地理解该病的多样性和多变性，避免不必要的医疗纠纷［5］。

1.3中国指南重度子痫前期诊断标准特殊点临床意义我国地域辽阔，经济状况、医疗条件和水平差异较大，医生的接受能力参差不齐，尤其对于子痫前期的认识和诊治水平存在巨大差异。因此，中国年指南中重度子痫前期标准的制定参考了我国的国情，未盲目遵从国外指南。其中有两点标准非常值得







































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