也谈阑尾炎的腹腔镜手术治疗

李从悠 http://www.0594ptaf.com/m/

阑尾炎是一个常见的外科疾病，一旦确诊阑尾炎，应该及早行手术治疗，近年有内科医生开始尝试内镜治疗阑尾炎，但是手术治疗是一个成熟的治疗方案，疗效肯定，依然是阑尾炎患者的首先治疗方案。很多患者不想手术、害怕手术，从而选择保守治疗，虽然也有不少患者保守治疗后病情缓解，但是保守治疗的疗效不确定，有时会延误病情，即使保守治疗缓解了疼痛，约75%的患者会再次复发。

阑尾切除的方式有腹腔镜手术和传统开腹手术，有人会说：阑尾炎手术的切口本来就不大，开腹手术就可以，没有必要用腹腔镜，我非常不赞成这个观点，尽管我有时可以把开腹阑尾切口小刀2cm（病人很瘦才行），但是多数病人的切口都会有5cm以上，肚皮上会有明显疤痕，女孩子夏天穿露脐装会很难看。如果患者是一个胖子，那切口可能会很大，术后切口感染的机会也大很多。而且腹腔镜手术是打孔，开腹手术是一层层切开腹壁各层，术后的疼痛感是不一样的。今天讲一下阑尾炎的腹腔镜手术治疗。

首先，腹腔镜阑尾切除术，腹壁trocar的设置，如图示

大多数外科医生会选择左图的trocar位置，也有医生喜欢右侧的方式，右侧最下面一个trocar很少用。我喜欢左侧trocar布局，因为不少阑尾会在盲肠后位，手术需要打开升结肠的侧腹膜，这时如果选用右侧trocar布局，就不好打开侧腹膜了。

还有医生在肚脐处并排打三个trocar，形成单孔腹腔镜，肚脐的皱纹正好掩盖手术疤痕，会更美观，这也是一种选择。

阑尾一旦确诊越早手术越好，时间拖得越长，炎症越重，手术也越不好做，发生并发症的机会也越多，比如：术后残余脓肿，术后残端漏。

阑尾切除术的关键是阑尾系膜的处理，一般来说有几种方式，一种是超豪华的，用腹腔镜直线切割闭合器处理，这个耗材就是好几千元。如图示：

另一种是最简单的手工处理，阑尾残端和系膜全用线结扎处理，这种方法最经济省钱，只需要几十元就可以。还有一种使用夹子处理，夹子的花费几百元到一千元，下面的文章会有讲到，在单病种付费的今天，用丝线结扎系膜和阑尾残端，是医生的首选了。

现在就最近遇到的几个阑尾炎，截图讲解一下。第一个病例是确诊后马上手术的阑尾炎

这个阑尾属单纯炎症，手术及时，一般手术后第二天即可出院，病人的住院费用不多。

下面是一个医院就诊，该医院没有床位，在门诊输液两天转到我院的，一个巨胖的小伙子，体重kg，身高cm，BMI33，完全适合减重手术。

这样的胖胖，如果选择开放手术，切口至少15cm以上，而且切口脂肪层厚，术后切口感染难以避免，远期还会有切口疝发生，我们还是选择腹腔镜手术。

手术空间狭小，几乎没有操作空间，几度想中转开腹手术，最后还是坚持用腹腔镜完成手术，术后恢复还理想。

第三个阑尾炎患医院接受手术，曾经一年前发作过阑尾炎，保守治疗缓解。也不能怪病人讳病忌医，患者是进城打工人员，没有医保，经费问题是个大问题，我们看一下手术的情况。

阑尾粘连非常厉害，手术艰难，阑尾根部都不好找，可惜没有找到一个合适的截图来表达如何困难的找阑尾根部。

还有炎症更重的阑尾炎，整个右下腹全是烂的，这样的手术，医生手术后会提心吊胆一个星期以上。

有人会问腹腔镜阑尾切除术可以不需要做阑尾残端的荷包包埋啊？我感觉做一个荷包心里会更踏实，做一个荷包缝合很简单，我现在发现最荷包还有一个好处：只有在根部结扎阑尾，才能做荷包包埋，没有根部结扎，荷包包不进去，这样减少了阑尾残株炎的发生。有不少医生问我荷包缝合怎么做，其实很简单，我可以给视频交流手术心得。

最后，不管你是医生还是患者，如果遇到阑尾炎，你会选择治疗方式了吗？