从一例肺部感染患者谈肺炎的诊治思路

导语

呼吸科最常见的疾病，莫过于肺部的感染，但是其实肺部感染也涵盖很多内容和知识在里面。今天我们就通过一个病例，和大家一同分享和学习如何建立正确的诊疗思路吧！

患者，男，61岁。入院时间：.4.29。

主诉：

咳嗽、咳痰2月，发热7天。

现病史：

2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色黄，不易咳出，无发热、盗汗，无胸痛、痰中带血，无气喘，就诊我科门诊，口服“头孢地尼、复方福尔可定”等药物（效不佳）。7天前出现发热，发热前伴发冷，多于午后出现，最高体温39℃，于当地诊所输液治疗2天（哌拉西林他唑巴坦钠），症状无改善。仍胸闷、气短，咳嗽、痰色黄，不易咳出，伴盗汗，无胸痛、痰中带血，来我院门诊查血常规：“WBC32.07×/L”（见图1），胸部CT：“右肺团块状高密度影”。遂以“细菌性肺炎”收入我科。发病以来，精神、食纳、夜休欠佳，小便不畅，大便稀糊状，频次减少。近2月体重减轻约3Kg。

既往史：

发现“冠心病”10天，未予诊治；发现“结肠炎、结肠息肉”10天，自服药物（不详）。

个人史：

吸烟30年，10支/天；饮酒20余年，ml/日，戒酒5年。

家族史：

无特殊

查体：

体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/74mmHg；神志清；左肺叩诊呈清音，右下肺叩诊稍浊，右下肺呼吸音减低，未闻及干、湿性罗音；心率次/分，律齐，A2P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平，未见肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

辅助检查：

（.4.20，外院）肠镜：结肠炎，结肠息肉；

心脏彩超：动脉硬化心血管改变，侧室壁中间段运动幅度减低。

初步诊断：

1.细菌性肺炎（社区获得性肺炎）

Ⅰ型呼吸衰竭

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级

3.结肠炎，结肠息肉

4.肝囊肿

诊断依据：

1.病史：中老年男性，咳嗽、咳黄痰2月，发热7天，口服、静脉注射治疗史；

2.查体：T36.5℃，P次/分，R22次/分，BP/74mmHg；神志清；左肺叩诊呈清音，右肺叩诊稍浊，右下肺呼吸音减低，未闻及干、湿性罗音;

3.辅助检查：血象高，CT见右肺下大片状阴影。

鉴别诊断：

1.其他病原体所致肺部感染性疾病：支原体、衣原体、病毒性肺炎及非典型病原体所致肺部感染。

2.支气管扩张：可表现为慢性咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

3.肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶多位于上叶尖后段、下叶背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

4.支气管肺癌:多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

图1

.4.29入院血气分析：过度通气呼吸性碱中毒，Ⅰ型呼吸衰竭

图2

图3

图4

图5

图6

图7

治疗经过：

具体方案

比阿培南0.3gQ8H

左氧氟沙星mgQD（重症感染经验治疗抗生素使用原则：重拳猛击降阶梯治疗）

疗效评价入院第2日（4.30）：高热，予以降温，继续病原学检查，血常规：WBC(×/l)17.85中性比(%)84.11%。

入院第5日（5.3）：仍有发热（见图8），血常规：WBC(×/l)20.22中性比(%)82.80%。

图8

CAP初始经验治疗失败

入院第5日（5.3），哌拉西林他唑巴坦4.5Q8H+万古霉素1.0gQ12H（考虑MRSA感染）。

入院第6日（5.4）：行支气管镜检查：右侧支气管系统化脓性改变；病理未检见癌细胞。（见图9）入院第8日（5.6），复查胸部CT。入院第9日（5.7），查D-D高（μg/l），行CTPA未见异常（以排除肺栓塞）。入院第8日（5.6）：查万古血药浓度17.6ug/ml，BUN5.44mmol/l，CCR.3umol/l，eGFR45.87ml/min/l；考虑患者出现万古霉素导致的肾功能损害，故与家属沟通后换用替加环素治疗50mgq12。

图9

入院第8日（5.6）复查胸部CT：空洞形成考虑化脓菌感染。（见图10、11、12、13）

图10

图11

图12

图13

诊疗过程及疗效变化见下图：

随访与宣教：

患者体温正常，症状控制，出院，嘱患者出院后继续服药，每2周门诊复查。

今天的内容您学会了么？

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