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经验汇总阑尾切除术中的失误及处理心得

2021-3-21 来源：本站原创浏览次数：次

导读

阑尾炎为外科急腹症中最常见的疾患，医院中居急腹症之首位。阑尾切除术亦几乎为每一个外科医师所熟知，医院均普遍施行该手术。然而，阑尾切除术的失误情况却时有发生，现就临床工作中较常见之失误情况加以讨论。

01术后腹腔内出血

阑尾切除术中，如未将阑尾系膜之血管结扎牢靠，术后可发生相当严重的腹腔内出血。

一、原因

常见者有下列几种情况：

严重的急性阑尾炎时，系膜因炎性水肿而肥厚，结扎系膜血管时容易将脆弱之水肿组织勒断，致血管结扎不牢；或钳夹时就将系膜夹碎，结扎时未将血管扎牢。

钳夹系膜之血管钳发生松脱，血管回缩，再次钳夹、结扎时，又未将血管夹住、扎牢。

结扎系膜时，术者应在血管钳下逐渐将结扎线收紧，助手亦应将血管钳逐渐放松；如助手放钳过快，致血管回缩而未被扎牢。血管断端因受血管钳之挤压而暂时不出血，术后管腔又逐渐张开而出血。

阑尾切除术中，阑尾动脉之分支未被结扎，患者可因血压偏低而不出血，术后当血压回升后又再度出血。

结扎不牢靠，致结扎线松脱出血。

因炎症腐蚀或腹腔引流管放置时间过长或质地较硬，压迫附近组织和血管造成出血。此种出血之发生率极低，出血量亦少。

阑尾静脉出血一般出血量不大，多能自止。阑尾动脉出血，出血量可多达毫升以上。多发生于术后12小时以内，以4小时~8小时居多。因炎症腐蚀或引流管压迫所致的继发性出血，多发生在术后数日或更长的时间。急性失血可出现头晕、心慌、口渴、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等休克表现。检查可发现不同程度的腹胀，腹部压痛及肌紧张，出血多者可有移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝固之血液。

二、处理

阑尾切除术后腹腔内出血，如出血量少，患者全身情况良好，血压、脉搏平稳，血色素下降不明显，可采用保守治疗。肌肉注射止血剂，局部放置冰袋，并使用抗生素控制感染。

出血量较大之患者，应即时输血，清除积血，找到出血之阑尾动脉，给予缝扎或双重结扎。腹腔放置引流。术后应用抗生素，以防腹腔和切口感染。

出血量虽不多，但合并细菌感染，引起局限性或弥漫性腹膜炎时，应切开引流。术后给予抗生素控制感染。

三、预防

阑尾切除术后腹腔内出血，只要注意预防，是完全可以避免发生的。提出以下几点供参考：

游离阑尾系膜时，应用两把血管钳夹住后从中剪断，系膜残端用丝线缝扎或双重结扎。扎线应松紧适度，切勿留作牵拉，保留的线头不宜过短，以免滑脱。收紧扎线时，助手应逐渐松钳，不能突然放开，以免部分系膜及阑尾动脉回缩滑脱。

如系膜因炎性水肿而变脆或脂肪肥厚，应分次切断缝扎。缝线收紧结扎时切勿过分用力牵拉，避免勒断系膜致阑尾动脉结扎不牢。

关腹前应仔细检查阑尾系膜及游离创面有否出血、结扎线是否牢靠。

腹腔脓肿02

一、原因

阑尾切除术后腹腔脓肿之发生，与下列因素有关：

急性阑尾炎穿孔并局限性或弥漫性腹膜炎，术中虽已清洗腹腔，但未放置引流或引流不畅。

阑尾发炎较剧，周围之炎性坏死组织清除不完全，又未行有效之腹腔引流。

阑尾根部及盲肠壁炎症坏死较严重，不仅不能荷包包埋，且残端之缝扎均不易牢靠，虽放置引流，术后形成粪瘘而堵塞引流物，引起腹腔脓肿。

阑尾切除之剥离面出血，血肿感染引起腹腔脓肿。

脓肿之好发部位为回盲部或右髂凹，其次为盆腔脓肿。临床表现为术后体温持续不退，甚至继续升高、腹痛、腹胀并伴有中毒症状。体检可发现右下腹有压痛和肌紧张，有时可扪及一个不能移动并有触痛之浸润性肿块，白细胞显著增高。盆腔脓肿多为回官部或骼凹脓肿蔓延所致，除具上述化脓性感染之表现外，最突出的临床表现为膀胱刺激症状和直肠刺激症状：尿频、尿急、尿痛和腹胀、腹泻，粘液便并有里急后重感。肛门指诊可发现直肠前壁灼热、丰满、有触痛及波动感，直肠镜下就波动部位作穿刺抽吸，抽出脓液即可确定诊断。

二、处理

阑尾切除术后腹腔脓肿一旦形成，应立即切开引流。术后给予抗感染和支持疗法。盆腔脓肿可沿穿刺针切开直肠前壁，放置蕈状引流管。术后处理应用抗菌素控制感染，保持引流管通畅。

三、预防

阑尾切除术后腹腔脓肿的形成，因与手术处理失误有关，且后果较为严重，因此，应着重加以预防。

急性阑尾炎穿孔所致之局限性或弥漫性腹膜炎，术中吸净脓液、切除阑尾后，应常规冲洗腹腔，右骼凹（必要时连同盆腔）放置引流管，术后应给药控制感染。

阑尾炎症较重，周围之炎性坏死组织清除不完全时，右髂凹应放置引流管，术后给药以控制感染。

阑尾根部及育肠壁炎症坏死严重，残端结扎不牢靠，有形成粪痿之可能时，除腹腔应放置引流管外，最好将回盲部外置，待炎症消退后再放回腹腔。

阑尾切除之剥离面出血，应充分止血后再行关腹。

03阑尾残株炎

阑尾残株炎系指已行阑尾切除之患者，由于阑尾根部留得过长，术后再次发炎。

此症与手术处理失误有明显关系，临床虽不多见，但由于该类患者曾作过阑尾切除术，因此常常被临床医师所忽略，以致误诊，甚或出现严重并发症，导致严重后果。

一、原因

本症主要是施术者未看清阑尾根部即贸然施行阑尾切除，常见原因有：

多次反复发作之慢性阑尾炎，由于炎症粘连，纤维组织增生，使阑尾根部粘附于盲肠壁上；或因反复的炎症刺激，使阑尾根部与盲肠壁间形成一纤维膜将根部覆盖，致使手术时不能辨明阑尾根部与盲肠相接处；

患者过度肥胖，阑尾根部被脂肪垂所遮盖；

回盲皱鞭的解剖异常，使部分阑尾根部被其遮盖；

局部炎症、水肿严重，解剖关系不易辨别；

手术野显露不清，有时右侧腹股沟嵌顿性斜疝偶可见阑尾坠入疝囊，因内环口嵌顿，阑尾常有轻度充血、水肿、术者便“顺手牵羊”切除阑尾；因其根部与盲肠相接处看不清而失误。此种情况也可发生于上腹部手术而兼行阑尾切除者。

二、处理

阑尾残株炎的处理易于诊断，凡有阑尾切除之病史，术后再发“急性阑尾炎”的典型症状就应考虑本症之可能，视其病情轻重而作相应处理。如病情较轻，可用抗炎治疗待其缓解后，于静止期行钡剂灌肠检查获得确诊后，方可施行手术治疗，其处理原则同单纯性阑尾炎。如病情较重，伴有腹膜炎体征者，应及时探查，视其局部病变程度（如坏疽、穿孔、炎症波及盲肠等）而作相应处理。

例：男性，30岁，3年前曾医院行阑尾切除。术后半年即出现右下腹疼痛，经消炎、对症治疗后好转。以后经常反复发作，并时有恶心、呕吐，多次住院均诊断为“肠粘连”，经治疗后好转。患者亦因此而不能坚持日常工作，已病休一年余。后因疼痛加剧而再次入院，检查见原手术切口愈合良好，右下腹有固定压痛；诊断为“肠粘连”，经消炎、对症治疗不见好转而行剖腹探查。术中见回盲部肠祥间、回肠与壁层腹膜之间均有片状粘连，分离粘连后即发现2厘米长之阑尾残株，表面轻度充血、水肿，行残株切除后治愈出院。然因保护性医疗不善，病人得知二次切除阑尾医院发生了较长时间的纠纷。故对残株炎应有足够认识并引以为戒。

三、预防

阑尾切除术时务必辨明根部位置后，方可切除阑尾；残端不宜超过0.5厘米，然后行荷包埋藏；

遇阑尾根部与盲肠有严重粘连或为回盲皱鞭所遮盖时，应小心分离至根部时再行切除；

遇过度肥胖之患者，阑尾系膜及脂肪垂均过于肥厚，有时仅能见到一段阑尾之肌性管壁，根部为脂肪垂所遮盖。此时，应从尖端细心地分离至根部方可切除；

术野应显露良好，对右侧腹股沟疝行修补术时，切勿贸然切除阑尾。一则因切口类别不同，容易污染创口；二则因盲肠不易拉出，难以辨明根部位置。如阑尾炎症显著非切除不可时，亦应妥善保护创口并看清楚根部位置后，方可切除。

综上所述，辨明阑尾根部的正确位置，是避免残端留得过长的关键。那么，怎样才能辨明其正确位置呢？一般说来，尽管阑尾的解剖位置变化多端，但其根部和盲肠连接的部位颇为恒定，通常均在盲肠的后内侧，位于三条纵形结肠带的汇合处。只要找到此汇合处，就能辨明根部的正确位置。