护理达芬奇机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌

达芬奇机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术的护理配合

邓艳1，张玲琳2，袁汝媚2，吴治敏1，刘小艳1

陆军医院1.妇产科，2.手术麻醉科

目的：总结达芬奇机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术护理配合的要点及经验。方法：对9例达芬奇机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术病例的临床资料和手术中护理配合进行回顾性分析。结果：9例病例均成功完成手术，手术顺利，术后恢复情况良好，未出现术中术后医疗和护理并发症。结论：专业的机器人手术团队、周密的手术计划、充分的护理准备和熟练流畅的术中护理配合是机器人单孔腹腔镜手术成功实施的重要保障。

机器人单孔腹腔镜；子宫内膜癌全面分期；术中配合；术中护理

自年腹腔镜首次应用于妇科不孕症及卵巢手术，至年应用腹腔镜技术进行取卵，腹腔镜技术逐渐在妇科良性疾病领域开展使用。年第一例腹腔镜下盆腔淋巴清扫术的完成，标志着腹腔镜技术在妇科领域的全面推广应用。迄今各类妇科良恶性手术均可在腹腔镜下成功完成。近年来，随着人工智能和微创外科的不断发展，外科手术趋向更加精准化和微无创化。达芬奇机器人手术系统以其特有的三维高清视野、可转腕操作器械和直觉式动作控制等优势，让手术操作更为精准，从而在妇科领域迅速发展。与此同时，外科手术的微无创趋势和快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念深入人心，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopicsingle-site，LESS)快速发展起来。虽然LESS手术创伤小、术后恢复快，但存在手术视野局限、操作三角消失、器械相互干扰及违背手术者人体工学的局限，而机器人手术系统通过远程控制、三维立体成像、仿生学和人体工程学技术等创新科技，很大程度上弥补单孔腹腔镜的上述短板。因此，将机器人系统和单孔腹腔镜相结合的机器人单孔腹腔镜技术（roboticlaparo-endoscopicsingle-site，R-LESS）应运而生。陆军医院迄今已开展达芬奇机器人妇科手术逾例，各类单孔腹腔镜良恶性妇科手术多例，积累了较为丰富的临床经验。在此基础上，年2月至9月成功为9例子宫内膜癌患者实施了达芬奇机器人单孔腹腔镜手术（全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结切除术）。现将术中护理配合经验报告如下。

1.1一般资料

陆军医院妇产科于年2月至9月共完成9例达芬奇机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术，均采用ERAS流程实施围手术期管理。院前门诊接诊时即进入ERAS护理流程，入院后经过全面评估和病情讨论，详尽告知病情及各种治疗方案的优劣后，9例病例自愿选择达芬奇机器人腹腔镜手术。肠道准备：术前1d口服复方聚二醇溶液，术晨不做清洁灌肠；术前禁食6~8h，禁水2h以上；术前半小时预防使用抗生素。常规清洁脐部、腹部皮肤准备和碘伏阴道擦洗等。本创新手术方式报陆军医院医学伦理委员会审核批准，批准号：KY。

1.2手术实施

过脐部正中纵行切腹壁长3.5~4cm，置入台湾微易通LAGIPORT建立腹腔镜单孔通道平台（微易通，台湾，中国）。该单孔平台有4个通道（5mm通道2个，8mm通道2个），抠出其中一个5mm通道胶塞，置入美国强生12mm一次性加长穿刺器用于放入机器人内镜，机器人专用套管置入8mm通道，镜头臂与器械臂均安装至单孔平台后，放入机器人内镜和机器人单极弯剪刀和双极电凝，连接能量导线；双极电凝凝闭双侧输卵管峡部，腹腔镜监视下放置举宫杯，再按标准手术步骤切除双侧附件+全子宫+双侧盆腔淋巴结；缝合阴道残端，盆腔内放置菌形引流管经阴道顶端引出。

1.3治疗结局

全部病例均采用机器人1臂和2臂成功实施机器人辅助单孔腹腔镜手术，未添加辅助穿刺孔或中转开腹。单孔平台建立中位时间5min（4～20min）；装机中位时间12min（9～25min）；手术中位时间min（～min）；术中出血量mL（～mL），所有病例均未输血治疗，均无输尿管、膀胱、直肠及闭孔神经损伤等手术并发症。按照ERAS护理计划，手术前后使用镇痛药物止痛，术后止痛效果良好；术后无感染及深静脉血栓等并发症发生。出院时腹部切口无红肿、液化等。

2.1专业团队的建设与培训

本研究的达芬奇手术机器人团队由手术科室、手术麻醉科、设备科和供应室组成。由于机器人系统复杂精细的结构和特殊的操作方法不同于常规外科手术操作，所有成员均需接受达芬奇机器人公司的专业培训，通过考核并取得操作许可证书后，再在随机配送的模型上进行模拟操作练习，充分掌握机器人系统的工作原理和相关操作规范后，方可持证上岗。本研究团队人员均在香港中医院的微创外科医疗技术培训中心完成专业培训。手术科室和麻醉科室的医护团队需要熟悉相关手术的操作规范和流程，设备科在机器人公司的专业工程师指导下，负责及时有效地处理手术过程中出现的机械故障和（或）保修；供应室负责机器人手术器械的清洗、消毒和保养；团队共同努力以确保手术顺利进行和术后快速康复。

2.2达芬奇机器人系统的空间放置与布局

达芬奇机器人手术系统主要由3个子系统组成：医生操控台系统、床旁机械臂手术系统和3D成像系统。机器人系统庞大笨重，多选择固定安置在50～80m2（最好大于60m2）的层流手术间。医生操控台放置于消毒区域以外，摆放位置要求手术者能直接看到患者和手术助手，便于交流，摆放到位后常期固定。3D成像系统一般位于手术床旁的消毒区域以外，妇科手术多放置在患者右侧，放置时应妥善协调其与电外科设备、光源系统、床旁麻醉机和输液管道的布局关系。床旁机械臂系统是术中与患者直接接触的部分，应妥善保护避免机械臂碰撞影响手术精准性，非手术时间应摆放于手术室一角保障安全；待患者体位摆放到位，再使用无菌保护套包裹机械臂后推放到达手术位置。本研究中子宫内膜癌手术体位均为膀胱截石位，因此手术时床旁机械臂系统摆放于患者两腿之间，按照机器人机械臂摆放位置要求，调整其与手术床之间的距离。

2.3术前访视与心理护理

本研究中所开展的机器人单孔腹腔镜手术结合了当前外科治疗领域中微创和精准2项发展趋势。国内仅见于少数病例报道。因此所有手术团队成员应共同参与讨论并制定详细的手术计划；麻醉科室护士应非常熟悉手术解剖、手术程序和手术意外的抢救预案。手术前1d麻醉护士应到病房对患者进行术前访视，通过与患者交谈和查阅病历，评估患者心理状态，并对患者及家属进行有效的心理疏导；可采用手术录像的方式向患者讲解手术过程，突出手术优势，使其充分了解机器人手术系统直观稳定和精准解剖的特点，积极消除患者的疑虑，增强治疗信心，积极配合手术治疗。

2.4术中护理

2.4.1手术前的设备及物品准备

手术麻醉科护士需要提前1d落实机器人手术系统是否运行正常，准备好机器人专用的手术器械，包括12mm的30°机器人内镜、8mm的EndoWrist器械：持针器、单极弯剪刀和双极电凝（IntuitiveSurgical，CA，USA）；机器人手术系统专用的辅助设备：镜头连接器、校准器、导光束、能量系统导线等；机器人手术系统专用的8mm套管和充填器（IntuitiveSurgical，CA，USA）；ETHICON12mm一次性穿刺器（Johnson，USA）；LAGIPORT多通道单孔腹腔镜手术穿刺器（微易通，台湾，中国）。此外，还需要准备常规腹腔镜器械，包括冲洗器、举宫杯等。提前与供应室联系落实灭菌。

2.4.2巡回护士的护理配合

2.4.2.1设备布局与连接由于机器人手术系统是多个科室共用，医生操控台一般固定位置无须搬动，但是床旁机械臂手术系统和3D成像系统往往需要提前设计摆放位置及行进路线，因此巡回护士应提前进入手术间进行准备，并在手术开始前协助器械护士将床旁机械臂系统摆放到位。3个子系统之间采用电缆连接，线缆交错插摆放于地面上，影响设备移动，应在术前仔细评估，减少术中设备移动。程勤等认为，最终的达芬奇机器人系统摆放应满足6个协调配合：巡回护士和器械护士配合、医护配合、器械护士与器械臂配合、手术医生与机器人系统及器械臂配合、器械臂与机器人系统配合、整个手术间与机器人系统和器械臂、患者、手术体位相互协调配合。

2.4.2.2患者体位摆放本研究中手术体位均采用膀胱截石位，在麻醉及气腹建立后调整为30°头低脚高位。巡回护士协助患者移入垫加温毯的手术床，使臀部突出床沿约1拳头；大腿屈曲程度宜接近°以避免与机械臂接触受压；小腿保持水平或自然屈曲位，脚尖与髂棘和对侧肩胛部成一直线，注意腘窝处放置软垫，避免损伤腓总神经。根据患者躯体长度，于双侧肩部放置肩托固定体位，防止患者头低脚高位时躯体下移；应在肩托处放置软垫，防止肩部压伤，有助于减少术后肩部疼痛不适。

2.4.2.3眼睛护理全身麻醉后肌松药导致眼轮匝肌松弛，眼睑不能完全闭合；头低位时间过长、眼底动脉收缩、静脉回流障碍导致眼睛充血水肿，眼内压增高，术后患者会有不同程度异物感、干涩、酸痛或流泪，部分患者可能出现结膜充血和角膜炎，甚至角膜溃疡，严重时可能失明。应避免患者长时间头低脚高位，术中采用金霉素眼药膏涂抹眼睛可有效促进上下眼睑的闭合，同时加用医用水凝胶护眼贴有助于减少眼部损伤的风险。

2.4.2.4皮肤护理达芬奇机器人机械臂可能直接压伤皮肤，手术时间的长短也与皮肤急性压疮有关，因此尽量做好相关措施以保护皮肤：手术床铺垫硅胶垫并确保床单平整；术中时刻