盆腔包裹性积液简单谈

在谈包裹性积液前，先强调一下，包裹性积液不能等同于盆腔积液。盆腔积液可能是生理性的，也可能是病理性的，但包裹性积液一定是病理性的，是不正常的。

盆腔包裹性积液又称盆腔假性囊肿，是妇科的一种常见疾病，其大多继发于盆腹腔手术后，由刺激性损伤而形成，少部分由子宫内膜异位症、盆腔炎症、继发性盆腹腔感染等疾病引起。具有病程迁延、治疗困难和容易复发的特点。临床上诊断标准为：(1)有慢性盆腔炎病史、手术或腹腔镜检查史。(2)囊壁厚度不均匀，边界不清楚。(3)囊液中有细小光点，但细小光点较内膜样囊肿时明显稀少，囊内可探及正常卵巢样组织回声。(4)囊腔液体清亮，多普勒超声显示强回声纤维条索光带，从而形成不完全分隔。(5)彩色多普勒超声较难探及囊壁血管。目前治疗方法包括手术和超声介入下穿刺抽液术治疗。

手术治疗主要分开腹手术和腹腔镜手术治疗两种方法。目前由于腹腔镜技术设备的更新提高和腹腔镜下操作水平的提高，腹腔镜手术已经基本上取代了开腹手术。开腹手术只是作为腹腔可能严重粘连，腹腔镜器械无法进入腹腔的备选方案。开腹手术与腹腔镜手术比起来有手术创伤大、病人痛苦多恢复慢身上瘢痕大的缺点。腹腔镜的缺点就是比开腹手术要贵一些。在腹腔镜下操作，手术视野更清晰，可以进行更精细的操作，术后发生盆腔粘连的概率也显著低于开腹手术。不过对于盆腔包裹性积液采取腹腔镜治疗，应谨慎掌握适应证、充分做好术前准备。应根据诊断是否明确、囊肿大小以及粘连程度等因素综合考虑。对于囊肿直径5cm、临床症状较重、包裹性积液反复发生、估计粘连较重的患者术前应合理应用抗生素。术中注意盆腔腹膜的保护，对缺损部分不予强行缝合，在使用电刀分离粘连时，注意钝性分离以免灼伤肠管或输尿管；操作过程中严密止血，尽量使用可吸收缝线，当粘连严重或止血困难时应放置引流；当需保留卵巢时，应将卵巢充分游离以避免与乙状结肠形成粘连，减少卵泡表面渗出液潴留并聚集形成包裹性积液的机会；手术结束时应仔细清理，并用生理盐水反复彻底冲洗盆腔，必要时采用医用透明质酸钠凝胶注射液或生物蛋白等药物预防粘连。术后合理使用抗生素不但可预防感染，还能部分起到预防再次粘连的作用。此外，督促患者术后尽早下床活动，促进胃肠功能的恢复对减少术后粘连的发生同样重要。

近年来，超声介入下穿刺治疗因其微创，见效快，同时可以多次反复穿刺的优势，成为治疗包裹性盆腔积液的趋势。此法简单适于年轻拟保留子宫及附件和不愿行剖腹术或腹腔镜手术的患者。超声引导盆腔包裹性积液穿刺进行治疗的方法的优点归纳为以下几点：①创伤小，术后恢复快，能缩短住院时间，同时减少了发生感染的几率，并且能迅速缓解症状，穿刺液常规送细胞学检查，可及时作出诊断，判断是良性还是恶性。②可重复施行，对复发者可再次治疗，费用低，不会增加患者的经济负担，与此同时还能够避免盆腔粘连。③可直接向囊腔内注射抗生素进行消炎，避免感染的发生。④抽液后可减低囊壁的自主分泌能力。超声引导穿刺注意事项：①穿刺部位避开膀胱、肠管、血管，尽量一次把液抽尽；②刺点尽量避开瘢痕组织；③在穿刺过程中，尽量一次抽尽囊液。注意保持针尖始终在囊腔内，避免因穿刺引起的感染。超声穿刺的缺点：穿刺治疗存在需反复穿刺、复发率高以及因不能直视而在穿刺过程中损伤邻近脏器等缺点，未能很好的达到预期治疗效果。由于单纯超声介入下穿刺抽液，具有较高的复发率，所以有部分研究报道在超声介入下先抽液，再注入一些药物以降低复发的，但注入囊肿的药品种类及量需继续探索。目前常用的有：1.注入抗生素庆大霉素或者甲硝唑，再加用糜蛋白酶的，该种介入治疗方法药物停留的局部浓度高，炎症短时间内有利于消退吸收，曾广泛使用于临床，但随访后发现，远期治愈率偏低，朱建龙等报道的治愈率仅54.55%。2.无水乙醇治疗包裹性盆腔积液，王萍平报道其总治愈率达72.9%。但在注入无水乙醇治疗的过程中出现疼痛明显，术后副作用大，如酒醉反应明显，且操作相对较繁，需留置无水乙醇5~10min后抽出或需用无水乙醇反复注入囊腔冲洗。目前些法较常用。3.注入聚桂醇，作为新型的一种血管硬化剂，它可能的作用机制为聚桂醇局部注射后直接作用于血管的内皮细胞、脂质双分子层，导致细胞裂解，进而无菌性炎症反应发生，从而达到局部组织纤维化，使先前的囊壁组织为纤维条索状代替，最终囊腔发生闭塞，使局部组织硬化从而发挥治疗的目的。该项技术需要先尽量抽完囊液，再依据抽出的液体量计算需要注入的硬化剂的量。袁冬兰等在《超声介入应用聚桂醇治疗盆腔包裹性积液的疗效分析》中研究发现应用聚桂醇作为观察对象，采用硬化治疗在超声介入下穿刺包裹性盆腔积液，方法较简单，安全且有效，虽然疗效方面与无水乙醇相当，但不良反应及并发症方面的发生率低，且不需要多次冲洗，操作较方便，余松远也再次证明聚桂醇作为硬化剂治疗囊肿确有较好的疗效。

不过对于具体是选择穿刺治疗，还是选择手术治疗，个人观点，若无手术史，或者术后多年发现腹腔存在一大囊肿，首选治疗还是手术，毕竟手术可以更清晰的明确诊断。如果刚做过手术，发现腹腔内有一大囊肿者，或者既往手术诊断过包裹性积液者，囊肿符合包裹性积液的诊断标准的建议穿刺治疗。