每周一问重症肺炎何时需警惕合并真菌感染的

问题

重症肺炎何时需警惕合并真菌感染的可能？

答案

重症肺炎患者是侵袭性真菌感染的高发人群，且侵袭性真菌感染正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一；ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测与治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；⑤糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植的广泛开展；⑦肿瘤化疗或放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。临床上出现以下情况，应警惕真菌感染的可能：①患者高龄，有长期应用激素或者免疫抑制剂病史，免疫力低下；②患者长期应用广谱抗生素，但体温仍持续较高，影像学改善不明显或者有加重；③患者吸痰易出血，行支气管镜检查提示黏膜脆，易出血，覆有白苔；④实验室检查多次提示可见酵母菌或者假菌丝，G试验阳性、GM试验阳性；⑤影像学上出现真菌感染的特殊影像改变，如胸膜下密度增高的结节实变影，光晕征，新月形空气征，实变区域出现空腔；⑥对于留置尿管超过7天的患者，当具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状，下腹触痛或肾区叩击痛等体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑；⑦当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。

思考：重症肺炎抗生素的选择原则是什么？

上期答案：

·一、气管插管、套管的并发症

(一)插管困难——进行气管插管的时间超过3min或试插3次以上时，为插管困难,可能导致胃内容物吸入、胃扩张、气囊划破等。(二)右主支气管内插管——插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管易进入右主支气管，可造成对侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，因这类气胸往往是张力性气胸。(三)气管粘膜溃疡、出血——气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气压力过高，能减少这类并发症。(四)气管导管阻塞——分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物，必要时要更换气管导管。(五)导管脱出或自行拔管——对神志不清的患者，应防止自行拔管。二、机械通气的直接并发症

(一)通气不足——管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足:自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。(二)通气过度——潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。(三)低血压——机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。对血压明显下降的患者，除适当调节潮气量、吸/呼比及选用最佳PEEP外，还可选用下述措施:①适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量;②应用增强心肌收缩药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。(四)肺部气压伤——机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤，可采用较低的吸气峰压。(五)肺部感染——呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。(六)胃肠道并发症——如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。(七)少尿——长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。

（审核：邓彪编排：祝传妮）

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