炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意
2016-10-15 来源：本站原创 浏览次数：11次炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见（?广州）
中国炎性肠病临床研究协作组
中华胃肠外科杂志,
,18(04):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
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炎性肠病（IBD）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），近年来在我国发病呈明显上升趋势。这些年来，我国医务工作者对IBD的临床和研究进行了大量卓有成效的工作，诊疗水平已大大提高，年我国炎症性肠病学组发表了内容详尽的IBD诊断和治疗的共识意见[1]。但是，该共识意见主要着重于内科治疗的论述。随着我国IBD患者的增加以及病程的延长，需要接受外科手术治疗的患者亦日渐增多，IBD的手术问题已成为我国当前必须面对的重要问题。外科手术指征的决定以及术后并发症的防治必须由内、外科医生合作，共同完成。作为对我国年炎症性肠病诊断和治疗共识意见的补充，《中华胃肠外科杂志》组织了我国炎症性肠病学组的主要成员和部分IBD手术经验丰富的外科专家一起进行研讨，制定出这个《炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见》。制定过程为：内、外科医生分组进行临床研究资料搜集并草拟声明；各组间通过邮件交流进行修改；集中讨论并对声明进行修改和表决；由主要撰稿人进行整理；全稿通过邮件交流修改后定稿。鉴于我国IBD的手术治疗尚处于起步阶段，相关研究相当有限，经验亦不足。所以，本意见仅侧重于当前内、外科迫切需要解决的术后主要并发症的预防，且仅作为专家意见发表以供同行参考。期待今后在我国积累更多经验及进行更深入研究后，能制定更详尽的关于外科手术问题的全国性共识意见。
克罗恩病
一、背景介绍1声明1 CD患者术后并发症的发生率高于其他胃肠道良性疾病。其中术后腹腔感染性并发症发病率尤高，处理棘手，是手术失败或术后短期内再手术的主要原因。CD以青壮年阶段患病率最高。按一般规律，这一年龄段是一生中生命力最旺盛、愈合能力最强的阶段，但CD患者由于长期慢性消耗、炎症活动、感染及药物不良作用等原因，而又忽视术前准备和手术时机的选择，术后并发症的发生率高于其他良性疾病[2]。术后腹腔感染性并发症（Intra-AbdominalSpticComplications,IASCs）为最常见术后并发症，其定义为术后1个月内并发的腹腔脓肿、肠吻合口瘘、肠外瘘及内瘘。IASCs是导致手术失败或术后短期内再手术的主要原因[2,3]。国外研究显示，CD术后IASCs发生率为5%~20%[2,4,5]。国内目前还没有大宗的多中心统计数据，新近的一项单中心临床研究显示，在强化术前营养支持及控制感染的前提下，IASCs的发生率为5.73%[6]。
二、克罗恩病术后并发症的危险因素（一）术前营养状况2声明2 体质量下降、贫血和低蛋白血症均是反映营养不良的指标。其中，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于30g/L）是术后并发症的独立危险因素。术前营养不良增加术后并发症的发生风险。评价术前营养状况的指标有多种，临床普遍采用的是近3个月体质量下降幅度、贫血程度及血浆白蛋白水平等临床指标[7]。血浆白蛋白虽然半衰期较长，但仍是反映机体短期内营养状况变化的重要指标。多项国外研究均认为，术前低白蛋白血症显着增加CD术后并发症的发生率[3,8,9]。国内的研究结果亦证实，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于30g/L）是术后并发症的独立危险因素[6]。
（二）疾病活动度3声明3 术前超敏C-反应蛋白大于10mg/L与术后并发症增加相关。CD分为活动期和缓解期，活动期CD的重要标志之一是血浆C-反应蛋白升高，其升高程度与CD活动度密切相关[10,11]。研究表明，术前C-反应蛋白升高可显著增加包括IASCs在内的术后并发症。有报道显示，术后出现IASCs者术前超敏C-反应蛋白大于10mg/L者占82.9%[6]；诱导CD缓解使C反应蛋白降至正常后手术，能够减少术后并发症[12]。急诊手术由于没有充足时间消除手术并发症的风险因素，包括纠正营养不良、控制感染、诱导疾病缓解、撤减激素等，因而术后并发症发病率高。
（三）合并感染4声明4 术前合并腹腔脓肿（感染）是术后并发症的独立危险因素。外科医生普遍认为，术前合并腹腔脓肿／感染可显著增加包括CD在内的各种手术术后并发症的发生率[3,4,9]。国内研究也表明，术前合并腹腔感染是术后并发IASCs的独立危险因素[6]。
（四）术前用药1糖皮质激素：5声明5 术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于20mg/d或剂量相当的其他糖皮质激素）大于或等于6周是CD术后并发症的独立危险因素。糖皮质激素是诱导活动期CD缓解的常用药物。早在年Post等[9]就报道，术前使用糖皮质激素显著增加CD术后并发症的发生率。这一结论随后被多位学者所证实[2,4,13]。年ECCO共识意见认为，20mg/d泼尼松使用6周是手术并发症的危险因素，国内年的炎性肠病诊断和治疗的共识意见也认同了这一观点[1]。
2anti-TNF制剂：6声明6 术前使用anti-TNF制剂是否会对术后并发症发生率造成影响尚存在争议，手术与使用后的安全间隔时间亦未确定，建议个体化考虑，即对术前3个月内使用过anti-TNF制剂者宜慎重选择手术时机，但对必须尽早手术者亦不应犹豫。目前使用最广泛的生物制剂为英夫利西（IFX）。理论上讲，IFX具有引发或加重感染的可能[14]。多项临床研究和荟萃分析均显示，术前2~3个月内使用IFX可显著增加术后并发症发生率[15,16,17]。但也有研究显示，术前3个月内使用IFX并不会导致术后并发症的增加[18,19]，甚至术前2个月内使用IFX亦不会对术后并发症的发生率造成明显影响[14]。国内尚缺乏围手术期使用IFX的大样本研究，因而术前使用IFX是否安全尚不十分明确。建议术前3个月内谨慎使用生物制剂。但对于必须手术者，不应因为近期使用过IFX而拖延手术，使用过IFX后又决定手术，只能说明手术治疗不可避免，应积极准备外科治疗。
3硫嘌呤类免疫抑制剂：7声明7 多数意见认为，硫嘌呤类免疫抑制剂并不增加术后并发症。因此，术前和术后均不需停用。国内外多项研究均表明，术前使用硫嘌呤类免疫抑制剂并不会对CD术后并发症造成影响，因此术前无需刻意限制使用[19,20,21]。
（五）手术方式8声明8 侧-侧吻合术较端-端或端-侧吻合术的术后并发症发生率低。肠吻合时推荐采用可吸收缝线或吻合器。如果预计腹腔粘连不严重，且手术涉及结肠切除，采用腹腔镜手术更有优势。侧-侧吻合和端-端或端-侧吻合都是常用的肠吻合方式，其中侧-侧吻合可以有效延缓CD术后临床复发并降低CD术后吻合口瘘的发生率[22,23,24]。荟萃分析的结果也证实了这一结论[25]。因此推荐在CD肠吻合方式的选择上，优先考虑侧-侧吻合。
目前，国外已经广泛采用可吸收缝线进行肠吻合，而国内使用丝线进行肠吻合的现象还比较常见。虽然没有足够的证据表明不同缝线对CD术后并发症造成影响，但国内的研究显示，可吸收缝线可延缓CD术后复发[26]。因此推荐CD肠吻合时采用可吸收缝线。
腹腔镜用于CD手术的安全性已得到公认，但由于CD并发症造成系膜增厚、水肿，甚至内、外瘘等解剖改变，所以与开腹手术相比，采用腹腔镜行单纯小肠切除优势并不明显。但在进行结肠切除时，由于腔镜游离结肠不需要很大的切口，比开腹手术创伤小，所以本意见认为，对涉及结肠切除的CD患者，如果腹腔情况不甚复杂，采用腹腔镜手术更有优势[27]。
三、克罗恩病术后并发症的预防（一）术前营养支持9声明9 对存在营养不良的患者，术前纠正营养不良能够显著降低术后并发症发生率。对有可能耐受肠内营养的患者，推荐应用单一肠内营养（EEN）。合理的EEN不但能改善营养状况，且有可能诱导活动期CD缓解，为手术创造有利条件。CD患者多伴有营养不良，需要手术的患者营养不良更常见，营养不良及活动期CD均为术后并发症的危险因素[12,28]。临床研究显示，术前纠正营养不良能够显著降低术后并发症的发病率，术前肠内营养支持大于或等于1月是CD术后并发IASCs的保护因素[6]。单一肠内营养（xclusivntralnutrition,EEN）不但可以改善患者营养状况，还能诱导活动期CD缓解[29,30]。因此本意见推荐对营养不良的手术患者进行术前营养支持。
（二）处理腹腔感染10声明10 合并腹腔感染者应予抗生素治疗。有脓肿形成者应充分引流脓肿（有条件者首选经皮穿刺引流），待感染控制后如有适应证再行肠道手术。合并感染是CD手术并发症的风险因素。对于尚未形成脓肿的感染或蜂窝织炎，应给予抗生素治疗，使感染局限或消散；对于已经形成脓肿并可以引流者，建议采用经皮脓肿引流（如黎氏双套管）等方法控制感染[31]。待腹腔脓肿（感染）得到控制后再重新评价手术的必要性，在没有感染的情况下手术能够降低术后并发症的发生率[32,33]；如脓肿不适合经皮引流，则需要行开腹引流，此时应缩小手术规模，以引流脓肿为主要目的。
（三）逐步减少至停用糖皮质激素11声明11 如非急诊手术，有条件者，术前应逐步减少至停用糖皮质激素。术前使用糖皮质激素是手术并发症的危险因素。对于近期有可能手术的患者，应尽量避免使用激素，如果需要在术前诱导CD缓解，建议采用其他方法（如单一肠内营养治疗）[30]。已经使用激素者建议在完全撤减激素后再行手术，但停用激素后多久手术才安全尚无定论。如果使用激素期间必须手术或激素无法完全撤除，应充分认识到激素对手术的不利影响，并采取有效措施加以防范（比如采用肠造口术）[1]。
（四）肠造口术的应用12声明12 对存在术后并发症危险因素却又没有充分时间进行围手术期处理的患者，肠切除时慎行一期吻合术，行肠造口术可减少并发症。IBD手术应尽量避免急诊进行。采取择期手术，术前充分筛查手术并发症的危险因素，并通过各种措施加以消除，有利于提高手术的安全性[34]。如果没有充分的时间进行围手术期处理，则宜采用肠造口术，慎行肠切除一期吻合术[6]。
（五）专业化多学科团队的密切配合13声明13 专业化多学科团队的密切配合是减少术后并发症的重要保证。CD具有极为复杂、渐进的自然病程，后期并发症多且复杂，个体差异较大[35,36]。治疗过程不但涉及传统内科和外科，并且随着医学进步，营养治疗、内镜治疗、介入治疗等新技术不断涌现和发展，常常需要针对不同病情采取不同的治疗措施。术前通过内镜和影像学技术全面了解肠道病变范围及程度、确定手术范围及治疗目标；通过调整用药、营养支持、控制感染、预防血栓以及心理干预等措施充分消除手术并发症的危险因素，争取患者最大程度的配合，才能取得满意的疗效[34]。因而，专家意见认为，CD的诊疗过程应该由多学科专家组成的团队（Multi-disciplinarytam，MDT）来执行。专业化的多学科团队有助于提高CD的综合治疗水平。
溃疡性结肠炎
一、背景介绍（一）肠切除手术率14声明14 UC的肠切除手术率近年有所下降。但重度UC的手术率似乎无明显下降，西方发达国家报道近期手术率平均为27%。包括我国在内的亚洲国家所报道的手术率远低于西方发达国家，其原因有待进一步研究。对手术治疗利弊的权衡需要内、外科医师及病人间的密切沟通。大部分UC患者可通过内科治疗取得并维持症状缓解乃至黏膜愈合。如有肠穿孔、无法控制的大出血、中毒性巨结肠和癌变或癌变风险等情况者，则是外科手术的绝对指征；急性重度UC内科治疗无效时急诊手术时机的决定需要内、外科医师的密切配合；病情频繁反复发作或持续活动者，内科治疗疗效不佳或（及）药物不良反应已严重影响患者生活质量时，需要内、外科医师及患者间的密切沟通，以决定是否行择期手术[37,38]。
近年来，随着诊断和治疗水平的提高，总的来说，UC手术率有所下降[39,40]。但重度UC的肠切除手术率似无明显下降，西方发达国家报道近期手术率平均为27%[40,41]。对静脉用糖皮质激素治疗无效的重度UC，环孢素和英夫利西可取得近期疗效，从而减少急诊手术率，但不少患者最终仍不能避免手术治疗[38,41,42]。包括我国在内的亚洲国家所报道的手术率远低于西方国家[41]。是病情的差异还是文化差异，还是别的原因？患者预后和生活质量是否因此而不同于西方国家?均有待进一步研究。
概言之，外科手术仍然是治疗UC的一种重要手段，手术指征和手术时机的选择关系到患者的预后，需要内、外科医师及患者间的密切沟通。
（二）术后并发症15声明15 西方国家报道急诊手术死亡率一直维持在5%左右。术后并发症包括全身并发症和局部并发症。IPAA的并发症主要有吻合口瘘、盆腔感染和吻合口狭窄，远期并发症主要有排粪失禁、性功能障碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎。其中，储袋炎是最常见的远期并发症。总的来说，UC的择期手术预后良好，能改善患者的生活质量，术后并发症在可接受的范围内，择期手术的病死率低于1%[37]。UC的急诊手术为的是挽救生命，国外报道UC急诊手术的病死率近年来一直徘徊于5%左右[37,41]。
UC的根治性手术方式为全结肠直肠切除，回肠储袋肛管吻合术（ilalpouch-analanastomosis，IPAA），其近期并发症主要有吻合口瘘、盆腔感染、小肠梗阻和吻合口狭窄，远期并发症主要有排便失禁、性功能障碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎[37]。吻合口瘘和盆腔感染是最常见的近期并发症[37,43]。储袋炎则是最常见的远期并发症，发生率约为35%，其中约半数可进展为慢性储袋炎[38,44]。UC急诊手术术后并发症包括全身并发症和局部并发症，一项对急诊手术术后并发症的荟萃分析显示，常见局部并发症依次为：切口感染（18.4%）、腹腔脓肿（9.2%）、小肠梗阻（6.2%）、回肠造口相关并发症（5.5%）和出血（4.6%）；全身并发症最常见有：脓毒症（18%）、肺炎（11%）和血栓栓塞（7.2%）[45]。
二、术后并发症的危险因素和预防（一）急性重度UC的手术问题1转换治疗16声明16 当静脉用糖皮质激素3~5d无效时应及时转换治疗。转换治疗的选择包括转换二线药物即静脉用环孢素或英夫利西，或立即转为手术治疗。经内、外科讨论，对有条件转换药物治疗者可予环孢素或英夫利西，两者均可降低3个月内肠切除率。经转换药物治疗5~7d无效者，应行手术治疗。再延长药物治疗、拖延手术会增加病死率及术后并发症。目前不推荐三线药物治疗。对静脉用激素治疗无效者，增加剂量（甲基泼尼松龙超过60mg/d）或延长治疗时间（大于7d）并不能提高疗效[46]。加之研究证明，对药物治疗无效者拖延手术时机，是增加病死率和术后并发症的独立危险因素[47,48]。因此，将转换治疗的时间放在3~5d[37]。转换治疗的选择包括转换二线药物即静脉用环孢素或英夫利西，或立即转为手术治疗。是立即转为手术治疗，还是先转为二线药物治疗，需视患者病情严重性和手术条件而定，因此必须由内、外科医生讨论决定。
因为急诊手术的死亡率和术后并发症远高于择期手术，因此有条件者宜先予二线药物治疗[41,48,49,50]。环孢素和英夫利西治疗激素抵抗的重度UC的疗效已经临床研究证实[51,52]。一项比较环孢素与英夫利西治疗激素抵抗的重度UC的随机对照研究显示，两者疗效及安全性差异并无统计学意义[42]。可视具体情况选择使用[37]。
当二线药物治疗7d无效，宜果断决定手术治疗[37]。因为，如上述所强调，对药物治疗无效者不恰当地拖延手术时机，会增加病死率和术后并发症[47,48]。目前不推荐所谓三线治疗，即环孢素或英夫利西治疗无效时再换成英夫利西或环孢素[37]。有报道会明显增加病死率[53]。对此，目前经验和研究都相当有限。
2手术方式17声明17 急诊手术，特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例，我国外科医师建议行三期IPAA，一期仅行次全结肠切除加末端回肠造口。二期和三期IPAA各有优缺点，应视病情及手术者的经验而定。IPAA通常分二期进行：一期行全结肠直肠切除，回肠储袋肛管吻合术，并做保护性回肠造口，二期行造口还纳；个别全身和腹腔条件很好的病例可由经验丰富的医生行一期IPAA。本次专家意见讨论中，外科医师建议，急诊手术，特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例，为降低手术失败的风险，宜先行结肠次全切除加末端回肠造口，二期再行IPAA，并做保护性回肠造口，三期做造口还纳，即三期IPAA。事实上，二期和三期IPAA各有优缺点。三期手术因为手术时间短、创伤小，更适于生命体征不稳定或IBD分类未定者。但三期手术不但费时、费钱，二期的直肠切除往往也十分困难[54]。近年一项大样本的回顾分析显示，二期IPAA的术后并发症只与外科手术医师经验有关，而与急诊状态、使用激素或抗TNF制剂无关[55]。急诊手术二期和三期IPAA的选择问题尚有待我国外科医生进一步积累经验和研究。
3IPAA储袋方式的选择18声明18 用吻合器做J形回肠储袋具有保持控粪功能优势，推荐为IPAA的首选储袋方式。本次专家意见讨论中，外科医师一致推荐IPAA为UC肠切除术的首选术式，并认同吻合器J形储袋成形术与其他储袋相比更具优势，这与ECCO新近发表的共识意见是一致的[37]。IPAA具有保肛控粪作用并能维持良好生活质量已得到肯定[38,44,56]。荟萃分析显示，J形储袋与其他储袋相比，效果与安全性差异并无统计学意义[57]。且J形储袋较简单易行。采用吻合器进行储袋肛管吻合术方便可靠，但要注意残留直肠不能大于2cm，以尽可能减少残留直肠发生封套炎或癌变的危险。
（二）择期手术术后并发症的危险因素和和预防1术前用药19声明19 术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于20mg/d或相当剂量的糖皮质激素）大于或等于6周是UC术后并发症的独立危险因素。因此，有可能停用激素者应换用其他替代疗法并将激素逐步减量至停用一段时间后手术；不能停用者可考虑三期IPAA手术。英夫利西是否会增加术后感染性并发症尚无定论，可视情况决定手术时机。5-ASA和硫嘌呤类药物不增加术后并发症。术前使用糖皮质激素会明显增加肠切除术后并发症发生率，特别是感染发生率，这已为大量临床研究所证实[58,59,60]。ECCO共识提出，术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于20mg/d或相当剂量的糖皮质激素）大于或等于6周是UC术后并发症的独立危险因素[37]。因此，有可能停用激素者应换用其他替代疗法并将激素逐步减量至停用一段时间后手术；不能停用者可考虑三期IPAA手术。英夫利西是否会增加术后感染性并发症至今尚有争论[18,61,62,63]。一般认为，病情需要手术时则不必推迟；但慎重起见，宜避免一期IPAA手术[37]。硫嘌呤类药物（AZA/6-MP）及环孢素不增加术后并发症[58,64,65]。
2其他因素20声明20 老年（大于60岁）和严重共存病增加术后并发症及死亡率。合并艰难梭菌感染增加术后并发症发生率及病死率，术前应常规检查并作相应处理。营养不良亦与术后并发症增加有关。一项人群为基础的研究显示，年龄（大于60岁）和严重共存病（多于2个）均为预测术后并发症的独立危险因素[48]。其他研究亦有同样发现[41]。UC合并艰难梭菌感染近年呈逐步增加趋势。研究显示，合并艰难梭菌感染增加术后并发症和死亡率[66,67]。无论急诊或择期手术，均应在术前常规检测艰难梭菌，如为阳性应在术前作相应处理。
3腹腔镜手术21声明21 腹腔镜手术与开腹手术同样安全可行。腹腔镜手术在减少切口感染、腹腔脓肿及腹腔粘连方面是否具有优势尚待前瞻性研究证实。腹腔镜IPAA手术在国外开展越来越普遍，国内目前也已开展，但仍需要积累更多经验和进一步研究。腹腔镜手术与开腹手术同样安全有效[68,69]。新近有报道，腹腔镜手术减少内脏和盆腔粘连，更有利于减少女性不孕并发症[70,71]。
4外科医生的技术22声明22 国内外均认同外科医生的经验和技术与术后并发症发生率密切相关。国内、外均认同外科医生的经验和技术与术后并发症密切相关[72]。这意味着，大的医疗单位应积极开展UC的手术治疗以积累更多经验，小的或条件不成熟的单位宜将患者转诊到有经验的单位进行手术治疗。
参加讨论专家（按拼音为序）
参加讨论专家（按拼音为序）
外科专家：崔龙（上海交通大医院），韩洪秋（医院），兰平（医院），练磊（医院），王自强（医院），吴小剑（医院），钟鸣（上海交通大医院），周伟（浙江大学医院），朱维铭（医院）
内科专家：曹倩（浙江大学医院），陈白莉（医院），陈旻湖（医院），何瑶（医院），胡品津（医院），高翔（医院），欧阳钦（医院），冉志华（上海交通大医院），吴小平（医院）
参考文献（略）
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