特殊类型的复杂性尿路感染

一、合并尿路结石的复杂性尿路感染

1．分类

(1)结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。

(2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。

感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。

2．诊断

需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。尿液分析应常规进行，但要注意，单纯的尿中自细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限；尿pH值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致。发热患者应该同时做血培养．一些感染指标包括C反应蛋白、降钙素原均应在检查之列，还需要根据患者情况进行相应的影像学检查。

3．治疗

(1)结石合并感染的治疗包括：

①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压。如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果。在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。

②抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物．目标治疗应根据培养及药敏试验结果。

(2)感染性结石的治疗包括：

①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。

②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗。

③预防复发：措施包括每天至少2L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸-mg，1—3次/d或氯化铵1g，2-3次/d酸化尿液等。

二、尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症

尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等。

不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素(脂多糖类)被释放人循环系统．随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大。

三、尿路导管相关的尿路感染

在泌尿外科及手术后的患者中．40%的医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管有关。

大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起．15%可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株。长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。

1．诊断：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。导尿管相关感染中常见的症状是发热．其次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾炎)的症状。长期带管的患者往往情况较为复杂．出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。因此。对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。

2．治疗：大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时问超过7d的导管。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同。