腹腔镜技术在急性阑尾炎的临床应用无锡锡

病因

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，多见于青年，男性多于女性。阑尾炎的发生与其解剖特点有关，其为一细长盲管，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织。当淋巴滤泡增生明显，粪石或异物阻塞管腔时，细菌繁殖加快，损伤黏膜上皮，细菌入侵管壁，引起不同程度的感染。

分型

急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽性及穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿。

症状

最典型的症状为转移性右下腹痛，腹痛常始发于上腹部或脐周，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，同时常合并有恶心、呕吐等消化道症状，并有畏寒、发热、乏力等全身症状。

体征

急性阑尾炎最常见的重要体征是右下腹压痛，腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现，通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。当阑尾穿孔时，可出现腹膜炎体征，即压痛、反跳痛及腹肌紧张。

检查

阑尾炎时首选的辅助检查是血常规，大多数急性阑尾炎时病人的白细胞计数和中性粒细胞比例升高；腹部B超有助于提示炎症阑尾炎肿大伴或不伴有局部积液。当诊断不明确时可选用超声检查及螺旋CT，尤其是在阑尾周围脓肿的诊断时。

治疗

分为保守治疗和手术治疗，而手术治疗是为最有效方法。手术治疗包括开放性手术和腹腔镜手术。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术，此时手术操作简易，术后并发症少，如阑尾化脓、坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会明显增加，术后选择有效的抗生素治疗。我院开展腹腔镜阑尾手术以来，成功完成腹腔镜阑尾切除术余例，并且取得了较好的临床治疗效果。

腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopicappendectomy，LA）与传统开腹手术（Conventionalappendectomy，CA）的比较

开腹阑尾切除术已有余年历史，是经典成熟的手术。多数病人可用小切口完成，并发症发生率并不高，二者具有相同的安全性和治疗效果，相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单。腹腔镜可提高其诊断的精确率。检查范围广阔。术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器，还可发现其他病变如Meckel憩室、阑尾类癌及盲肠憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%～55%，并可导致早产和流产，其发生率可近5%～6%。Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据。另外，当术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达4%～7%，阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛，甚至粘连性肠梗阻，可见CA并非已尽善尽美。

腹腔镜阑尾切除术的适应证

（1）老年人及小儿阑尾炎;（2）肥胖;（3）急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并腹膜炎者;（4）不能完全排除腹部外科疾病及女性内生殖系统疾病者。但是下列情况，必须及时行开腹手术:（1）阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理;（2）阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，解剖关系不清;（3）阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难;（4）阑尾恶性肿瘤;（5）发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管。

腹腔镜阑尾切除术的临床评价

腹腔镜阑尾切除术开展较胆囊切除早4年，但目前却远不如后者开展的普遍。其主要原因是由于腹腔镜阑尾切除术需要昂贵的设备，手术费用较高，手术时间长和治疗费用较贵，有相当部分患者难以接受。有些单位比开腹时间还要长，ACariati报告1组腹腔镜阑尾切除术所需时间平均为43min，而腹腔镜阑尾切除术需63min，明显长于前者。Loh认为这是由于在初期学习阶段，对腹腔镜技术不熟悉之故。随着LA的手术技巧不断提高和腹腔镜设备的日益完善，LA的手术时间越来越短，治疗费用也将随之降低，所以这一缺点可能是短暂的。SSauerland汇总材料表明，腹腔镜手术费用明显高于开腹手术，住院支出亦明显增高，但由于住院时间短，其他耗费减少，总的费用并无明显增多，更何况腹腔镜手术后病人恢复正常活动及工作早。因而其经济效益比还是合适的。但是，在中国等发展中国家，由于手术和住院费用的低廉，其经济效益比显然是相反的。目前国内居民的生活水平普遍提高，加上社会医疗保险体制的完善，腹腔镜阑尾手术已经被广大人民接受，并且该项技术在临床上的应用逐步上升，具有微创、美容、痛苦小、恢复快等优点。相信，随着手术技术和设备的逐步完善提高，腹腔镜阑尾切除手术治疗阑尾炎的水平将会更上一层楼。