应用负压封闭引流技术预防腹部手术部位感染

▲ 　　随着经济的发展和社会的进步，肥胖、糖尿病、肿瘤化疗和老年患者日益增多，手术部位感染(surgicalsiteinfection．SSI)的风险日益增加，中国大陆的数据显示腹部外科的SSI发生率最高，同时SSI也是最可能预防的医疗相关性感染。本文简述了腹部SSI的流行病学、危险因素和预防措施，并介绍一种新的技术用来预防腹部SSI。

1腹部SSI的流行病学

　　SSI是术后常见的并发症，占所有手术后发生率的2%-5%，费用超过了所有伤口治疗费用的20%。英国的流行病学调查数据显示，SSI在医疗相关感染(healthcare-asso-ciatedinfection，HCAI)中排名第三，发生率为15.7%。；中国大陆SSI平均发生率为4.5%。根据手术部位来分，中国大陆的数据显示腹部外科的SSI发生率最高(8.3%)，骨科的SSI发生率最低(1.0%)Lissovov等研究了美国年最常见的7类外科手术共72万病例后发现，SSI发生率最高为结直肠外科(4.11%)，最低为妇产科(0.06%)，纳入的其他外科手术还包括神经外科、心血管外科、皮肤软组织乳腺外科、胃肠外科和骨科；类似的，意大利Fiorio等年的数据显示，普通外科SSI发生率最高为小肠(16.3%)和结肠(12.5%)，以上这些数据可能被低估，因为没有纳入出院后发生SSI的患者，因此实际SSI发生率可能更高。

　　SSI给患者带来身体和心理负担，增加治疗费用，延长住院时间；腹部SSI会增加腹腔内感染的发生率和患者的再人院率，严重的甚至可能威胁生命；相应的，SSI也会影响有限的医疗资源配置。

2腹部SSI的危险因素及预防措施

造成SSI的因素很多，年，美国疾病预防控制中心(centersfordiseasecontrolandprevention，CDC)预防SSI指南中列出了以下影响因素：(1)患者因素，包括：年龄、营养状态、糖尿病、吸烟、肥胖、伴随身体其他部位感染、微生物定植、术前住院时间、免疫缺陷；(2)手术因素，包括：手术时间、皮肤消毒、术前备皮、术前抗生素、手术室通风、手术器械、手术部位置人物、外科引流，还有外科技术如止血、淌灭死腔、组织创伤等。Frv列出如下影响因素：长期肾脏或肝脏疾病、美国麻醉医师协会(AmericanSocietVofAnesthesiologists，ASA)评分、低氧／长期肺部疾病、低体温、滥用药物、使用糖皮质激素、恶性肿瘤、化疗、皮肤贴膜、输血、切口创伤、肠道准备、白控镇痛(patient-controlledanalgesia，PCA)、备皮方法、手术切口类型、术中冲洗、术后切口包扎等；其他影响SSI因素：贫血、是否使用腔镜技术、麻醉方法、严格的无菌操作、切口皮下脂肪厚度；而对于腹部外科而言，最重要的影响因素是腹腔内污染情况。

预防SSI的措施主要来自美国CDC年的指南，包括：合理使用抗生素、术前条件允许的情况下治疗患者已有的感染、控制血糖、戒烟、缩短术前住院时间、使用灌肠和导泻行肠道准备；术中严格的无菌操作、轻柔操作、有效止血、减少组织损伤、消灭死腔、合理放置引流；其他措施还有术中有效的冲洗、使用恰当的缝合技术、缝合材料、使用腔镜技术、负压封闭引流(vacuumsealingdrainage，VSD)技术。

3VSD技术在腹部外科手术一期缝合切口中的应用

　　最近几年，VSD技术逐渐应用于外科手术后的一期缝合切口，预防高感染风险患者术后出现切口并发症。国际上首先将这项技术应用于一期缝合切口的研究见于年CJo-moll等的文章，他们将VSD应用于35例高感染风险的骨科手术后一期缝合切口，应用的指征包括：足、踝和胫骨远端骨折伴局部软组织损伤严重者，肥胖患者、需要广泛软组织剥离者（意味着术后需要更长时间的引流），患着本身服用免疫抑制剂者。笔者在缝合切口后采用VSD覆盖，外接负压源进行吸引，持续3d，所有患者术后均随访3个月以上，无一例m现手术切口感染；之后VSD技术逐渐被用于其他外科手术一期缝合切口。笔者将VSD在腹部外科手术一期缝合切口中的应用介绍如下。

3.1产科腹部切口Mark等回顾性分析了63例病理性肥胖（体重指数BMI45kg/m2）剖腹产手术患者，作者比较了腹部切口缝合后采用VSD覆盖和传统敷料换药的效果，结果显示传统敷料换药对照组有5例切口并发症发生，而VSD实验组没有切口并发症发生(10.4%vs0，P=O.15)，尽管没有统计学差异，但是作者认为是样本量太小的原因，作者得出的结论是病理性肥胖的剖腹产手术患者术后切口应用VSD技术可以降低切口并发症的发生。在一项单中心的前瞻性随机对照研究中，Chabover等”比较了92例肥胖(BMI30k∥m2)的择期剖腹产手术患者腹部切口缝合后采用VSD覆盖和传统敷料换药的效果，结果显示VSD实验组术后SSI发生率更低(22.7%vs27.9%，P=0.)，实验组SSI的相对危险度(relativerisk，RR)为0.80(95%呵信区间0.46-1.42)，尽管没有统计学差异，他们认为肥胖的剖腹产患者术后切口使用VSD技术可能有益，未来需要更大样本量的实验来进一步证实。

3.2普通外科腹部切口Conde-C;reen等回顾性分析了56例腹壁重建手术患者，作者比较了腹部切口缝合后使用VSD覆盖和传统敷料换药的效果，结果显示VSD实验组的切口并发症发生率较低(22%vs63.6%，P=0.)、切口裂开率更低(9%vs39%，P=0.)，结论是VSD技术相比较传统敷料换药可以降低患者切口并发症发生率；Matatov等将VSD技术应用于腹股沟手术患者，在比较手术后切口应用VSD技术和传统敷料后发现，VSD实验组的SSI发生率更低（6%vs30%．P=0.），结论是VSD技术可以降低腹股沟SSI的发生率；Vargo将VSD技术应用于高感染风险的腹部手术缝合后切口，作者纳入研究的危险因素包括低氧、糖尿病、服用免疫抑制剂、病理性肥胖(BMI40kg/m2)和手术部位既往有感染史，结果显示没有患者m现切口感染、皮肤坏死或者缺血，2例出现切口血肿，切口并发症发生率为3%，绪论是VSD应用于高感染风险的腹部一期缝合切口是安全的；在另外一项回顾性研究中，Blackham等将VSD技术应用于高感染风险的腹部手术缝合切口，作者纳入的危险因素包括肥胖、手术时间6h、预计失血量IL和结直肠癌根治术，疾病包括结直肠肿瘤、胰腺肿瘤、腹腔内恶性肿瘤，结果显示尽管VSD实验组较传统换药组有更高的SSI风险，但是实验组的切口感染率更低(6.7%vs19.5%，P=0.)，作者进行亚组分析后发现，对于清洁一污染的Ⅱ类切口而言，VSD实验组表浅切口感染率更低(6.0%vs27.4%．P=0.)，结论是VSD技术应用于高感染风险的腹腔肿瘤手术可以降低SSI发生率；Bonds等将VSD技术应用于开放性结直肠手术后一期缝合切口，结果显示VSD实验组的SSI发生率比对照组更低(12.5%vs29.3%，P=0.)，Logistic回归分析显示使用VSD技术是保护因素（OR值0.32．P0.05），结论是开放性结直肠手术应用VSD技术可以降低SSI发生率。

4VSD技术可以预防切口并发症的机制

VSD技术可以预防切口并发症的机制包括：(1)VSD技术使用生韧半透膜对手术切口和泡沫材料进行封闭，可提供一个清洁封闭的环境，避免外界污染。(2)VSD医院的中心负压源或者负压机，持续的负压吸引可以及时清除渗出液，避免缝合面和各层组织间积液，而积液是细菌良好的培养基，容易引起切口并发症。(3)Timmers等采用激光多普勒超声监测成年志愿者使用VSD后的皮肤血流量变化，结果显示在-mmHg压力时皮肤血流量增加了5倍；在-mmHg压力时，皮肤血流量增加了4倍；切口血流量的增加可以增加局部氧供，促进切口愈合。(4)Horch研究发现，应用VSD技术可以增加腹部和大腿内侧皮肤的氧饱和度，促进切口愈合。(5)持续的负压吸引使腹壁各层组织间紧密贴合，消灭可能的腔隙及组织间错位移动，促进愈合。(6)Hsu等研究了受损的犬肾[Madin-Darbycaninekidney(MDCK)]细胞和人类角化[humankerati-nocyte(HaCaT)]细胞使用VSD技术的修复效果，结果显示不同负压压力在改善细胞愈合效果、愈合时间、愈合率方面均有作用，细胞在特定压力下有明显的迁移特征，-mmHg昀压力可以帮助上皮细胞迁移，从而促进伤口的愈合。此外，对于某些术后换药较困难的部位如臀部、会阴、腹股沟，可以大大减少医护人员的工作量。

5并发症及注意事项

当然，VSD技术也有一些局限性，包括：(1)可能引起疼痛；(2)局部产生水疱；(3)压力过大时引起局部肿胀、皮下组织和肌肉组织出血，甚至引起肌肉变性；(4)负压装置漏气失效时可能造成渗液的积聚，需要经常观察和判断VSD负压的有效性；(5)限制了患者的活动，对于高龄患者有潜在的增加肺部感染和血栓的风险。因此，在使用VSD技术的过程中，要严格掌握其适应证和禁忌证，在不同治疗环境下采用合理的负压压力，并且密监视其使用过程中是否有漏气、积液等情况。

综上所述，尽管有一系列预防SSI的措施，SSI仍然是困扰外科手术医生和患者的并发症，特别是SSI发生率最高的腹部外科手术。因此，本文介绍了一种新的预防SSI的方法，在治疗具有高感染风险的患者，如合并有糖尿病、肥胖，化疗后存在免疫缺陷或巨大疝腹壁重建、结直肠手术等情况时可以考虑采用VSD技术。需要强调的是，无论采用何种新的预防SSI的方法，术前治疗患者基础疾病、合理使用抗生素、术中严格的无菌操作、轻柔操作、控制污染、有效的冲洗、合理放置引流、术后安全有效的切口护理仍然是最重要的。

来源：选自医学空间战略合作伙伴《创伤外科杂志》年第18卷第8期，转载请注明出处！

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