孕期如何筛查和诊疗巨细胞病毒感染听课笔

讲者：张宁整理：金鑫

发布者：武东审校者：金银姬

一、概述

孕妇感染巨细胞病毒造成的危害远大于风疹、弓形虫和单纯疱疹感染，值得重视。巨细胞感染的特点：（1）一经感染，终身携带，并潜伏在上皮细胞中；（2）妊娠期存在初次、复发和再感染，孕妇的初次感染和复发都可影响胎儿发育；（3）胎儿在孕期任何阶段都有被感染的风险。孕妇IgG型抗巨细胞病毒抗体的阳性率约40％~80％，这些孕妇生出先天性感染孩子的概率是0.5％，先天感染胎儿中，有不到10％的患儿在出生时有症状或有延迟性后遗症。而在占20％~60％的抗IgG型巨细胞病毒抗体阴性的孕妇中，妊娠期有1％~4％的几率发生巨细胞病毒感染，母亲感染巨细胞病毒后，有40％~50％垂直传给胎儿，33％的感染胎儿有症状或存在后遗症。尽管母亲已有免疫力（抗IgG阳性），婴儿仍有感染先天性巨细胞病毒的风险。母亲初次和再次感染都可导致胎儿有症状性巨细胞病毒感染。某些有免疫力的母亲，其婴儿出现的先天巨细胞病毒感染也会导致中枢神经系统损伤。外源性不同病源株再感染较潜伏病毒活化导致的症状更严重。

从尿液、唾液、咽试子或其他组织来源的标本通过PCR或病毒培养可诊断巨细胞病毒活动性感染。IgG-MCV抗体阳性提示曾在某段时间感染了巨细胞病毒，但不能确定具体时间。但如果IgG抗体上升4倍以上且IgM抗体阳性，或从尿液或咽喉样本培养出巨细胞病毒，则可判断是活动性巨细胞病毒感染。IgM-MCV抗体阳性不是原发感染的单一指标，有可能有多种原因，包括新近感染；已感染过，但最近重新感染；体内病毒再激活；或假阳性。IgG-MCV抗体亲和力测定是初次感染最可靠的指标，低亲和力提示感染发生在过去的2-4个月，而高亲和力提示过去较长时间感染过CMV。

二、妊娠期巨细胞病毒初次感染

1.筛查流程

（以上幻灯片引自张宁教授PPT）

2.诊断指标

巨细胞初次感染的发病率低，但后果严重，孕4－12周采血筛查，≤孕16周诊断可靠。诊断依据为：（1）IgM阳性＋IgG定量上升（IgM阳性15天后转为阳性）；（2）IgM阳性＋IgG低亲和力（≤孕16周）。

三、妊娠期巨细胞病毒再次感染

1.筛查流程

（以上幻灯片引自张宁教授PPT）

2.诊断指标

（1）IgG阳性＋IgM阳性＋IgG高亲和力≤孕16周＝复发感染可能性较大；（2）IgG阳性±IgM阳性＋IgG高亲和力≤孕16周+尿／分泌物／血液中检查出巨细胞病毒（分离出病毒或PCR查出DNA）＝复发感染可能性较大；（3）巨细胞病毒特异性IgG上升4倍。注意：孕妇血液中检测巨细胞病毒DNA不可靠；CMV-IgG亲和力检测可确定感染时间。

四、孕妇巨细胞病毒感染的诊断

1.问诊：（1）孕周、孕前是否抗-IgG型巨细胞病毒阳性；（2）有无持续发热、肌肉酸痛、咽喉发炎、颈部淋巴结肿大；（3）有无单核细胞增多综合征，转氨酶增高，淋巴细胞增多。

2.检查TORCH，抗IgM型巨细胞病毒抗体阳性，IgG型也阳性，且为低亲和力，孕妇尿巨细胞病毒DNA定量检测5×。

五、胎儿巨细胞病毒感染的诊断

孕20~21周羊膜腔穿刺（胎儿经尿分泌巨细胞病毒至羊水），实时PCR检测巨细胞病毒DNA（胎血无诊断意义），这是胎儿感染的金标准，准确率%（而胎血中抗IgM阳性的敏感性仅为50-80%，胎血中DNA检查的敏感性仅40-90%）。母亲感染后6－8周可在羊水中检出DNA。羊水病毒DNA检测阴性，可排除先天感染；羊水病毒拷贝数大于5×,无症状，观察；拷贝数大于5×为严重感染，超声或核磁共振发现胎儿有先天畸形，建议中止妊娠，如果超声或核磁共振未发现畸形，预后不清楚，50％有严重后果。

一旦确定胎儿巨细胞病毒感染，孕妇应每隔2~4周行系列超声，以便发现超声声像异常，有助于推测胎儿预后（但超声检查正常不确保胎儿完全正常）。巨细胞病毒产前诊断之前，应该注意以下四点：（1）产前诊断适用于那些明确或者高度怀疑有原发性巨细胞病毒感染的的母亲；（2）母亲末次月经前感染则转染性较低，在此期间感染，产前诊断可以不做；（3）产前诊断在孕21周后，且与母亲受感染的时间间隔7周，有较高的敏感性；（4）母血病毒检测阳性，尽量推迟对胎儿羊水的检测，直到母血检测不出病毒DNA

六、新生儿先天巨细胞病毒感染的诊断

新生儿血液中抗IgM型阳性（诊断敏感度为44％~70％，特异度为％）+新生儿尿液／唾液中检出巨细胞DNA即可诊断。新生儿感染巨细胞病毒后，不论有还是无症状都要长期随访神经、听力和视力情况，从3个月、6个月、12个月、18个月、24个月直到6岁。

七、母乳喂养

1.巨细胞病毒感染DNA阳性母亲：应该连续多次监测乳汁，80％~97.2％的母亲检测到巨细胞病毒感染。排泌高峰在分娩后4~6周，哺乳时间超过一个月使新生儿获得感染的风险明显增高。围产期巨细胞病毒感染为20.27％，一岁龄感染为66.69％。

2.巨细胞病毒IgG阳性母亲（足月儿）：母乳中含有适宜的营养成分和丰富的免疫活性物质，是抵御病原菌侵袭的重要物质基础，是婴儿最理想的食物。虽然存在围产期巨细胞病毒风险，但是相对于婴儿的生长发育和减少重症疾病来说，母乳喂养依然利大于弊。

3.巨细胞病毒阴性母亲早产儿和巨细胞病毒阳性母亲极低体重出生儿：38％的母亲的乳汁中获得巨细胞病毒感染，其中48％为症状性感染，出现巨细胞病毒败血症样综合征如肝脾肿大、呼吸暂停、心动过缓、肠胀气、苍白、白细胞减少、血小板减少症等。建议将IgG阳性的母亲的乳汁通过巴氏消毒法或负20度冷冻处理后喂养极低出生体重儿，可以降低巨细胞病毒的活性（还需进一步探讨）。目前一个好的方法是建立母乳库。

八、超免疫球蛋白预防治疗巨细胞病毒感染

年国际上发表了一项随机对照研究发现，注射超免疫球蛋白可减少原发感染孕妇，使先天巨细胞病毒感染降低30％（40％~16％），引起国外专家的重视。但是另有专家对这种方法进行了评估，用超免疫球蛋白治疗没有明显改进妊娠初次巨细胞感染的结局，故值得进一步研究。

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