腹腔镜子宫颈环扎术后妊娠晚期自发性子宫破

作者：罗文斌、罗晓青、张羡、肖小敏

选自：中华妇产科杂志年5月第51卷第5期第-页

子宫破裂是指分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，为产科严重并发症，可危及母儿生命安全。按发生时间分为产前及产时破裂，按原因分为自发性及创伤性破裂。本文报道1例腹腔镜子宫颈环扎术后妊娠晚期自发性子宫破裂的孕妇，为临床相应处理以经验教训。一、临床资料孕妇28岁，孕5产0，—年分别于孕19周、孕22周、孕23周、孕6周自然流产4次。年，于非孕期在外院因“子宫颈机能不全”行腹腔镜子宫颈环扎术；术后于年再次妊娠，末次月经年7月17日，孕期在外院定期产前检查。年1月2日，因“停经24周+1，下腹紧缩感1d”，拟诊“先兆流产”入院。入院后检查：血红蛋白g/L，中性粒细胞78.4%，红细胞3.28×/L，红细胞压积32.4%，C-反应蛋白（CRP）6.38mg/L，D-二聚体mg/L，尿酮体1.5mmol/L，余未见明显异常。予保胎治疗后下腹紧缩感缓解。孕29周+3妊娠晚期超声检查示胎儿大小正常，羊水指数33cm，子宫颈管长度31mm。复查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、电解质、生化、糖化血红蛋白未见明显异常。孕30周+5凌晨出现不规则下腹痛，次数较多，无阴道流血流液，予利托君（其他名称：安宝）抑制宫缩保胎治疗，并告知孕妇必要时行剖宫产。

当天21:30诉左侧腰部疼痛，查体腹肌稍紧，宫缩不明显，胎心次/min，左侧肾区叩击痛阳性，持续静脉滴注利托君。23:10诉腹痛转移至上腹部，不能平卧，伴呕吐1次，呕吐后自觉症状明显减轻，胎心监护示胎心率基线偏高，～次/min。因孕妇有3次妊娠中期自然流产史，孕前于外院行腹腔镜子宫颈环扎术，考虑先兆早产可能，也不排除急性阑尾炎、肾结石可能，再次建议手术终止妊娠，与孕妇及家属交代病情，孕妇拒绝行剖宫产。次日凌晨1时，孕妇腹痛加重，转移至脐周，查体腹软，子宫软、轮廓清、未及宫缩。

实验室检查：CRP1.90mg/L，中性粒细胞82.1%，白细胞18.10×/L，予头孢曲松抗感染治疗。

急查床旁腹部B超提示：双肾多发性小结石，双肾轻度积水；胎儿大小相当于孕30周左右，单活胎，羊水指数0mm；盆腹腔中量积液。考虑子宫破裂可能，急诊行剖宫产术。术中见腹腔淡红色血性液体约ml，胎儿右腿卡于子宫破裂处。切开子宫下段未见羊水，以右枕横娩出1活男婴，新生儿出生体质量g，Apgar评分分别为1、1、1分，新生儿转新生儿科抢救。胎盘胎膜自行剥离并完整娩出。检查子宫见后壁近左侧宫角约2cm处约3.0cm×3.5cm破裂口，未见明显活动性出血；双侧附件未见异常，子宫颈环扎处未见撕裂，予子宫破裂口肌层处连续缝合，浆肌层包埋缝合。未拆除子宫颈环扎线，盆腔置引流管1根。术中孕妇生命体征平稳，出血约ml。术后予抗感染、促宫缩治疗，恢复良好，孕妇于年2月25日出院。

出院诊断：（1）孕5产1，宫内妊娠30周+6，右枕横，剖宫产；（2）子宫破裂；（3）子宫颈机能不全；（4）子宫颈环扎术后；（5）早产新生儿，单活婴；（6）低出生体质量儿；（7）新生儿重度窒息；（8）双肾多发性小结石。新生儿转新生儿科后，由于宫内窒息严重，存在严重的新生儿休克、缺氧缺血性脑病、挤压综合征，虽经积极抢救，休克表现严重且顽固，对治疗反应差，难以纠正，家属了解病情后，于年2月20日放弃治疗。二、讨论

1.子宫颈机能不全的治疗：

子宫颈机能不全指无宫缩情况下，子宫颈因解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月，表现为妊娠中、晚期子宫颈无痛性扩张，伴妊娠囊膨入阴道，后娩出不成熟胎儿，占妊娠妇女的1%~2%[1]，在孕16~28周的复发性流产者中占15%[2]。其常见的治疗方法为子宫颈环扎术，以加强子宫颈张力，阻止子宫下段延伸和子宫颈口扩张，协助子宫颈内口承担妊娠期胎儿及附属物的重力，维持妊娠。子宫颈环扎术分为经阴道和经腹两种手术方式，经阴道子宫颈环扎术最为常见，包括改良McDonald和Shirodkar术式[3-4]。部分患者术后仍不能阻止未足月胎儿娩出。英国皇家妇产科学院曾报告子宫颈环扎术后于孕33周前早产的概率为12.8%，既往3次或3次以上晚期流产或早产的患者有15%的早产率[5-6]。经腹施行子宫颈环扎术成功率为81%～87%[4]。

2.腹腔镜下经腹子宫颈环扎术：

近来腹腔镜技术不断普及，腹腔镜下经腹子宫颈环扎术渐被广泛应用，此术针对经阴道子宫颈环扎术失败的子宫颈机能不全患者，在非孕期以腹腔镜于腹腔内直视下用环扎带于子宫峡部行环扎术。自年Lesser等[7]试用腹腔镜行子宫颈环扎术至今，全球已有多例成功分娩的报道。Burger等[8]报道，孕前行腹腔镜下经腹子宫颈环扎术的患者，于孕34周或以后顺利分娩者占78.5%，妊娠中期流产率为8.1%，妊娠晚期早产率为0。

Ades等[9]回顾性分析了64例孕前行腹腔镜经腹子宫颈环扎术的患者，其中24例妊娠，于孕34周以上娩出活婴者20例(占83.3%，其中2例双胎妊娠)，围产儿存活率为95.8%。在我国，夏恩兰等[10]报道了16例孕前行腹腔镜子宫颈环扎术的患者，6例已足月剖宫产分娩，无早、晚期流产者。年，姜红叶等[11]也报道了腹腔镜子宫颈环扎术治疗子宫颈机能不全的16例患者，其中10例妊娠；有8例孕足月剖宫产分娩，1例孕31周剖宫产分娩，新生儿均存活，1例孕20周时因胎膜早破导致难免流产。故腹腔镜经腹子宫颈环扎术可明显延长妊娠时间，增加活产率，可作为子宫颈机能不全的有效治疗方法之一，治疗效果远优于经阴道子宫颈环扎术。临床上越来越多的患者和医师选择实施腹腔镜子宫颈环扎术。然而，经腹子宫颈环扎术术后妊娠者，分娩时宫口无法扩张，需行剖宫产分娩胎儿；且该术一般在非孕期实施，若妊娠早中期产前诊断发现胎儿发育异常或死胎需引产时，需剖宫取胎或经腹拆除环扎线后分娩异常胎儿，增加了临床处理难度[8-9,12]。因此，一般仅对先天性子宫颈发育不良、子宫颈严重裂伤或瘢痕、前次妊娠行经阴道子宫颈环扎术失败的患者，才选择腹腔镜子宫颈环扎术治疗。

3.本例子宫破裂的原因分析：

临床上子宫破裂多发生于分娩期梗阻性难产，因产道梗阻，子宫收缩时主动扩张段不断收缩，导致被动扩张段不断拉伸变薄，最终破裂。故破裂多发生于子宫下段。此外，子宫肌层有先天性或后天异常时，如子宫手术瘢痕、反复宫腔手术致肌层损伤等，可在妊娠中晚期因胎儿生长致子宫张力增大而自发性破裂，该破裂常在肌层薄弱处。本例孕妇剖宫产术中发现于子宫后壁近左侧宫角约2cm处可见约3.0cm×3.5cm破裂口，该处肌层较薄，未见明显活动性出血，子宫颈环扎处未见撕裂。

根据病史及术中所见，考虑子宫破裂可能存在下列几种因素：

（1）既往因子宫颈机能不全有多次自然流产，不排除该处存在先天性子宫肌壁发育不良或后天损伤因素。

（2）本例于孕前行腹腔镜下经腹子宫颈环扎术，该环扎部位通常较高，妊娠晚期子宫下段形成不良。随妊娠月份增加，子宫肌壁需承受来自胎儿生长及羊水增加后所产生的应力改变。再者，子宫下段在妊娠晚期对于胎儿增大或子宫收缩产生的压力有缓冲作用，当子宫峡部被环扎后，妊娠晚期产生宫缩时，下段失去其缓冲作用，形成人为梗阻性难产，所造成的反作用力的受力点于宫底的薄弱部位产生张力，宫缩时肌层厚度就会出现不正常形变而致局部变薄造成损伤甚至破裂。

4.本例临床处理的经验教训：

经腹子宫颈环扎术后，孕妇在妊娠过程中发生先兆早产而行保胎治疗时，应仔细评估终止妊娠的时机，适时行剖宫产，防止子宫破裂。本例孕妇于发病当天上午出现腹痛加重，持续予利托君抑制宫缩治疗仍不能减轻，此时评估孕妇应剖宫产终止妊娠是第1次手术时机。当晚孕妇出现腰部疼痛，左侧肾区叩击痛阳性，考虑为肾结石，但胎心率偏高、胎儿宫内窘迫可能，再次建议终止妊娠，孕妇拒绝剖宫产，错失手术的最佳时机。本例孕妇子宫破裂发生点应为左侧腰部疼痛时，可能子宫破裂口小，且胎儿下肢正好卡在破裂口处，起到了一定程度的压迫止血作用，也掩盖了子宫破裂出血的表现；再者，超声检查提示有肾结石，故误认为是肾绞痛，而延误了子宫破裂的诊断。另外，由于行腹腔镜子宫颈环扎术的患者通常是既往反复多次流产者，对子代的期盼程度很高，心理上多抗拒提前终止妊娠，也会给临床处理带来了难度，需要更多的临床经验和智慧。

总之，此例为临床极罕见情况，提示经腹子宫颈环扎术虽能明显增加妊娠晚期活产率，但也增加了妊娠后发现胎儿发育异常及发生妊娠中晚期先兆流产或早产时的处理难度，应加强对此类手术术后风险的认识，建立明确的经腹子宫颈环扎术手术指征。此外，此类患者在妊娠过程中，发生先兆流产及早产时，应警惕子宫破裂的风险，因为子宫破裂是严重的并发症，应引起高度重视，应加强监测和管理，在孕周适合的情况下予终止妊娠，这样，才能有效防止子宫破裂的发生，降低母儿风险。

参考文献：略

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[专家点评一]

妊娠子宫破裂是产科严重的并发症之一，诊治不及时会引起产妇及胎儿死亡。本文报道1例经腹子宫颈环扎术术后妊娠30周+5自发性子宫破裂的孕妇，所幸抢救得力，母儿均幸免于难（家属放弃治疗新生儿）。在庆幸之余，我想就此例提出4点个人看法，供大家商榷。1.有关子宫颈机能不全的诊断与经腹子宫颈环扎术的指征：

子宫颈机能不全、子宫高反应性、生殖道感染是复发性中期流产的主要原因。本例未提供其3次妊娠中期流产的可能病因和鉴别诊断，“子宫颈机能不全”的诊断不能完全确诊，因而经腹子宫颈环扎术的指征可能不足。即使疑有子宫颈机能不全，孕妇年仅28岁，应以孕期经阴道子宫颈环扎术为首选，如临产，可以经阴道拆除环扎线，不致于发生子宫颈裂伤或子宫破裂。经阴道子宫颈环扎术失败者才考虑行孕前或孕后经腹或腹腔镜子宫颈环扎术。

2.子宫颈环扎术后妊娠期的监测及管理：

为提高子宫颈环扎术的疗效，预防可能存在的子宫高反应性和生殖道感染，子宫颈环扎术后一般要限制体力活动，适当卧床休息；如子宫的敏感性增高，给予孕激素和保胎药物，有感染病史及感染迹象者，应用抗生素，并密切监测母胎情况。此例孕妇在妊娠早、中期未描述有上述处理。而于孕30周+5时出现宫缩，并逐渐加强，虽持续予利托君抑制宫缩治疗仍不能减轻，以致子宫破裂。

3.有控制不住的宫缩时必须拆除环扎带或环扎线：

因为子宫颈内口已经环扎，根据我行腹腔镜子宫颈环扎术的经验，术后子宫颈内口仍能通过6～7mmHegar扩宫棒，但是环扎带（线）限制了子宫颈的进一步扩张。所以，分娩方式一定是剖宫产。对于达到足月的择期剖宫产孕妇应在分娩期去除环扎带（线）。一旦早产，一定要拆除环扎带（线）等待自然分娩或评估是否应剖宫产终止妊娠，以免发生梗阻性难产和子宫破裂。

4.经腹环扎带或环扎线的拆除：

子宫颈机能不全是产科疾病，经腹子宫颈环扎术是妇科技术，产科医师负责处理分娩。如果没有妇科医师帮助以腹腔镜取出环扎带（线），产科医师开腹取出也很容易。术时应排空膀胱，在耻骨联合上方两横指处做横行小切口，切开腹壁全层，手指探入，剪断环扎带（线）即可，环扎带（线）不必强行取出。

夏恩兰（首都医院）

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[专家点评二]

本文报道了1例非孕期腹腔镜子宫颈环扎术后于妊娠晚期30周+5发生子宫破裂的孕妇。本例有3次妊娠中期的流产史但无子宫手术史（子宫无瘢痕），依据病史估计有子宫颈机能不全，有环扎术指征。对于临床诊断为子宫颈机能不全的患者，首选孕13~16周的经阴道子宫颈环扎术为宜。此例于30周+5出现不规则宫缩，给予宫缩抑制剂，后出现左侧腰部疼痛，又转至上腹部呈持续性疼痛，伴呕吐，胎心率基线~次/min，同时孕妇超声检查又提示有肾结石，之后腹痛加重，超声检查提示无羊水但并盆腹腔积液，考虑子宫破裂而手术治疗。针对此例提出如下问题：子宫破裂如何早期诊断？如何鉴别先兆早产与子宫破裂？如何排除其他病因导致的急腹症？子宫破裂与环扎术有多大的关系？此例孕妇的多次晚期流产史使得保胎对其尤为重要，医患双方都以此为重点。孕妇首发的症状还是不规则的收缩而不是持续性的腹痛，针对症状只是简单地诊断为先兆早产，而没有深入分析宫缩的原因，这也是临床诊治先兆早产的常见误区。先兆早产宫缩是有很多原因的，如胎盘早剥、宫内感染、胃肠炎诱发的一过性的宫缩、过度劳累引起的反应性的宫缩、急腹症（如阑尾炎、卵巢囊肿扭转、泌尿系统结石等），还有就是子宫破裂早期。在诊断先兆早产给予抑制宫缩处理时，必须分析和鉴别宫缩的原因。当然，有时在疾病的开始阶段鉴别和明确诊断是相当困难的，尤其是针对子宫破裂这样罕见的病因。此外，此例的肾结石也给诊断增加了难度。无瘢痕子宫破裂发生率1/0，可能很多医师行医20年都没有碰到过，同时，此例也没有粗暴的阴道助产操作、羊水过多、子宫畸形等无瘢痕子宫破裂的高危因素。故临床诊断中也就难以考虑到此。此例提醒大家在临床诊断中要开拓思路，多方位思考，尤其是在孕妇症状出现变化后，从间断的不规律的子宫收缩演变为持续性的腹痛，此外，还要特别重视胎儿心率的变化。从孕妇剖宫产时新生儿的Apgar评分推断在剖宫产前胎儿的胎心监护肯定是严重异常的，无变异的。子宫破裂的症状和体征也是依据破裂发生的部位、程度、胎盘是否受到影响、发生在妊娠期还是分娩期的不同而有明显的差异。在妊娠期的显性破裂，持续性腹痛、腹膜刺激征阳性是常见的症状和体征，伴随的情况有胎儿窘迫或胎死宫内。在妊娠期无瘢痕子宫的破裂最好发于宫角部位，因宫角处肌层最薄弱。高水平的超声检查可以帮助明确诊断。至于此例的子宫破裂是否与腹腔镜子宫颈环扎术有关很难下结论。一般梗阻性分娩子宫破裂应发生在子宫的下段而不是宫角部。但也不能完全除外与之无关，正如病例报告中分析的一样，孕妇有多次晚期自然流产和1次早期流产，不排除存在子宫肌壁先天性发育不良或后天损伤，此外，孕妇孕前行经腹子宫颈环扎术，该环扎部位通常较高，妊娠晚期子宫下段形成不良，随妊娠月份增加在无法承受时在最薄弱的地方即宫角处发生了破裂。但所不同的是，笔者认为开始出现的不规律宫缩是子宫破裂的早期表现，而不是子宫破裂的诱因。

时春艳（医院）

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长按







































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