562肝衰竭诊治指南2012年版
2017-10-24 来源：本站原创 浏览次数：次肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
一、肝衰竭的定义和病因
(一)定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
(二)病因
在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。
（三）发病机制
1.宿主因素：
2.病毒因素：
3.毒素因素：
4.代谢因素：
（四）流行病学
二、肝衰竭的分类和诊断
（一)分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：
急性肝衰竭(ALF)：急性起病，无基础肝病史，2周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。
亚急性肝衰竭(SALF)：起病较急，无基础肝病史，2～26周出现肝功能衰竭的临床表现。
慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)：在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现。
慢性肝衰竭(CLF)：在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。
(二)诊断
1．临床诊断
(1)急性肝衰竭
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(Ⅳ度分类法)并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40％（或INR≧1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
(2)亚急性肝衰竭
起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol／L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≧1.5）并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil大于大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol／L；③出血倾向，PTA≤40％（或INR≧1.5）；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。
(4)慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≧1.5）并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压表现；⑤肝性脑病。
2．组织病理学表现
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
(三)分期
根据临床表现的严重程度，SALF和ACLF可分为早期、中期和晚期。
1．早期
(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清TBil≥μmol／L或每日上升≥17．1μmol／L)；(3)有出血倾向，30%＜PTA)≦40％,（或1.5＜INR≦1.9）；(4)未出现肝性脑病或其他并发症。
2．中期
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水、感染；
(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≦30%，（或1.9＜INR≦2.6）。
3．晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％，（或INR≧2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
（四）肝衰竭诊断格式
（五）疗效判断
1.主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。
2.治愈率或好转率
（六）预后评估
肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。
三、肝衰竭的治疗
目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。（Ⅲ）
(一)内科综合治疗
1．一般支持治疗
(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（Ⅲ）
(2)加强病情监测处理（Ⅲ）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超，胸部X线检查，心电图等相关检查。（Ⅲ）
(3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35~40Kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素（Ⅲ）；
(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）；
(5)进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）；
(6)注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，医院感染发生（Ⅲ）。
2．病因治疗
（1）病毒性肝炎
对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBVDNA滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。
甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效（Ⅲ）。
（2）药物性肝损伤所致急性肝衰竭
应停用所有可疑的药物（Ⅲ），追溯过去6个月服用的处方药、中药药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（Ⅲ）。尽可能确定非处方药的成分（Ⅲ）。
（3）确诊或疑是毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素（Ⅲ）。
（4）妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征所导致的肝衰竭，建议立即终止妊娠，如果终止妊娠病情仍继续进展，须考虑人工肝。（Ⅲ）
3.其他治疗
（1）肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用
目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。
（2）促肝细胞生长治疗
为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PGE1）脂质体等药物（Ⅲ），但疗效尚需进一步确定。
（3）微生态调节治疗
应用肠道微生态制剂可以改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生（Ⅲ）。
4.防治并发症
（1）脑水肿
（2）肝性脑病
（3）合并细菌或真菌感染
（4）低钠血症及顽固性腹水
（5）急性肾损伤及肝肾综合征
（6）出血
（7）肝肺综合征
（二）人工肝支持治疗
1.治疗机制和方法
人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于冠心病的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（Ⅱ-2）。
生物型及混合型人工肝支持系统不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。
2．适应证（Ⅲ）
(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之间和血小板50×1O9／L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，懒虫医师应评估风险和利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。
(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
3．相对禁忌证（Ⅲ）
(1)严重活动性出血或并发DIC者。
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
(3)循环功能衰竭者。
(4)心脑梗死非稳定期者。
(5)妊娠晚期。
4．并发症（Ⅲ）
人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生，在人工肝支持系统治疗中和治疗后药严密观察并发症。
(三)肝移植
肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段（Ⅱ-3）。
1．适应证
(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；
(2)各种类型的终末期肝硬化。
2．禁忌证
(1)绝对禁忌证
①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个月；④获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；⑤难以戒除的酗酒或吸毒；⑥难以控制的精神疾病。
(2)相对禁忌证
①年龄大于65岁；②合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变；③肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；④广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。
3．移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
（1）HBV再感染
（2）HCV再感染
[本资料由朱明恕主任医师参照《肝衰竭诊治指南（年版）》编写]
（本指南刊登于《中华临床感染病杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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