中国神经外科重症患者感染诊治专家共识中
2017-10-24 来源：本站原创 浏览次数：次神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识()》，年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识()(以下简称本共识)主要针对医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
01一、中枢神经系统感染
1流行病学特点神经外科手术医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右[8]，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势[9,10]。
2危险因素及诊断标准1．危险因素：(1)手术时间4h[11]。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗[12]。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置72h[13]。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。
2．诊断标准：病原学诊断标准：符合以下1～5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1～4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。(1)临床表现[14,15]：①意识及精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征(＋)以及布氏征(＋)。④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：患者表现为体温异常(体温超过38℃或低于36℃)、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。(2)临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。(3)血液检查：血常规白细胞高于10×/L，或中性粒细胞比例超过80%。(4)腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验[16,17,18]：①腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力mmH2O(1mmH2O＝0.kPa)。②脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状。③脑脊液白细胞总数～0×/L，多核白细胞数70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：
白细胞(脑脊液)校正数＝白细胞(脑脊液)测量值－[白细胞(血液)×红细胞(脑脊液)/红细胞(白细胞)×]
④脑脊液葡萄糖含量降低：糖2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值0.66，甚至更低。⑤脑脊液蛋白含量：0.45g/L。⑥脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值。⑦脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。(5)脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。
3中枢神经系统感染的治疗1．抗菌药物治疗：(1)治疗原则：①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。④经验性抗菌药物治疗72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。(2)经验性抗菌药物治疗，见表1。(3)目标性抗菌药物治疗：见表2。病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。(4)脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48～72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取)使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10～30mg；庆大霉素4～8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5～20mg。
表1中枢神经系统感染经验治疗方案
表2中枢神经系统感染目标性治疗方案
2．外科干预治疗：明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。
3．控制颅内压治疗：主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。
4．预防癫痫治疗：中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。
5．疗效评判标准及治疗时程：(1)疗效评判标准：1～2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其他部位感染所致细胞数异常)。(2)治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4～8周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1～2周。
6．中枢神经系统感染的预防措施[8,22,23,24]：(1)开颅术前1d充分清洗头部，术前2h内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。(2)根据手术类型可适当预防使用抗菌药物。①可选择安全、价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术：以一代或二代头孢菌素为首选；头孢菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生MRS株细菌感染流行时(如病区MRS株分离率超过20%时)，应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古霉素，则应在术前2h进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。②给药时机在手术切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导期)，静脉给药，30min左右滴完，如手术延长到3h以上，或失血量超过ml，可术中补充1次剂量。③严格遵守"外科手消毒技术规范"的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。④除非必需，尽量不放置引流物；尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，减少引流皮片的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48h内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过2～3周，必要时更换新管。⑤手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口(避免脑脊液漏)。⑥术后严格按照无菌原则定期换药。
未完待续引用本文:中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识()[J].中华医学杂志,,97(21):-.DOI:10./cma.j.issn.-..21.
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