指南快递结直肠癌肝转移的手术治疗

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1、《指南快递︱结直肠癌肝转移的几个基本概念》

2、《指南快递︱结直肠癌肝转移的预防》

3、《指南快递︱多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用》

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。故符合条件的患者，均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的患者，经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。

手术资料图片

（一）手术适应证和禁忌证

1、适应证：

是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下三方面来判断(2a类证据，B级推荐)：

①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能（肝脏残留容积≥30%～50%）；③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。

切除第2段及4A段转移瘤

随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。另外，新近的文献资料已经将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范畴（4类证据，C级推荐）。

2、禁忌证（3a类证据，B级推荐）：

①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移；③预计术后残余肝脏容积不够；④患者全身状况不能耐受手术。（二）结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗

1、结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：

在肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除（2a类证据，B级推荐）。

有研究认为一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症和死亡率可能高于二期分阶段手术。能在结肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择一期同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）一期同步切除并非不允许，只是应更为慎重。

急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除（2c类证据，B级推荐）。

2、结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除：

术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可以先手术切除结直肠癌原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4~6周；若在肝转移灶手术前进行全身治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。

可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。二期分阶段或一期同步切除肝转移灶的选择标准仍在不断修订和完善中。

二期分阶段切除的弊端在于：①肝脏转移灶可能在原发病灶切除后进展；②累积住院时间明显延长，费用相对高昂；③患者必须接受二次手术，并且在等待肝脏手术时承受较大的心理压力。

优点则在于：①手术风险小于一期同步切除；②患者能接受肝脏转移灶切除前的治疗等。

目前，另一种二期分阶段切除模式（先切除肝转移灶，再切除结直肠原发灶，故也有称作"颠倒模式"或LiverFirstApproach）已引起







































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