食管胃结合部腺癌的外科治疗策略
2020-11-8 来源：本站原创 浏览次数：次白癜风可以吃干枣吗 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5888052.html
本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期
食管胃结合部腺癌（ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＥＧ）是指横跨食管远端和胃近端贲门交界处区域的腺癌性病变。近年来，全球范围内ＡＥＧ的发病率呈上升趋势。根据美国国家癌症研究所监测，流行病学及预后（ＳＥＥＲ）数据库发布的统计结果显示：１９７４年至１９９４年男性白种人中食管腺癌的发病率增加了２４０％，贲门部腺癌的发病率则增加５０％［１］。最新发布的统计数据进一步显示ＡＥＧ的发病率近３５年来增长近２.５倍，发病率稳定在２／１０００００左右［２］。日本癌症监测研究组统计结果显示：ＡＥＧ在胃腺癌中所占比例从２０世纪６０年代初的２.３％增加到２０００年的１０.０％［３］。医院单中心的统计结果显示：２０年来ＡＥＧ在所有胃腺癌中所占比例从２０世纪９０年代初的２２.３％增加至３５.７％［４］。随着ＡＥＧ发病率的升高，越来越多的学者开始
一直以来，ＡＥＧ的ＴＮＭ分期究竟是根据胃癌还是食管癌进行分期存在较大争议，直到第７版ＴＮＭ分期体系开始对位于ＡＥＧ的分期做出了较为精确的界定［６］。其中，对于病灶的中心部位在齿状线以下５ｃｍ以内且同时侵犯食管的肿瘤应采用食管癌ＴＮＭ分期，而肿瘤的中心部位超过齿状线下５ｃｍ或者在５ｃｍ以内但未侵犯食管的则采用胃癌ＴＮＭ分期。食管癌和胃癌的ＴＮＭ分期体系存在一定不同，其中最主要的差别为：两者对Ｔ分期的认定有所不同，且食管癌的ＴＮＭ分期体系增加了肿瘤分化程度（Ｇｒａｄｅ，Ｇ）对于分期的影响。在Ｔ分期中，食管癌与胃癌在Ｔ１、Ｔ２分期是一致的。但由于食管缺乏浆膜层，食管癌Ｔ３期是指肿瘤侵犯食管外膜，而Ｔ４ａ期是指可切除的肿瘤侵犯了食管邻近器官包括胸膜、心包或纵隔，Ｔ４ｂ期则指不可切除的肿瘤侵犯更远的器官包括主动脉、椎体或气管等。在胃癌中，Ｔ３期是指肿瘤穿透浆膜下结缔组织但并未侵犯脏层腹膜或邻近脏器，Ｔ４ａ期是指肿瘤侵犯浆膜层（脏层腹膜），Ｔ４ｂ期则是指肿瘤侵犯邻近脏器。在食管腺癌分期中，肿瘤的分化程度直接影响分期。对于同为Ｔ１Ｎ０Ｍ０期的肿瘤，Ｇ１～２或Ｇｘ是ⅠＡ期，而Ｇ３则是ⅠＢ期；同样对于Ｔ２Ｎ０Ｍ０期，Ｇ１～２或Ｇｘ是ⅠＢ期，而Ｇ３就成了ⅡＡ期。因此，这部分原来采用胃癌分期而现在采用食管腺癌分期的ＡＥＧ会出现分期偏移的现象。东西方国家不同学者有多项回顾性研究比较了采用不同分期体系对这部分肿瘤分期的影响并进一步比较两种分期体系的优劣［７－９］，然而尚无一项研究结果证实任何一种分期体系的优越性。绝大多数学者认为：对于ＡＥＧ这一特殊部位的肿瘤应该采用不同于胃癌或食管癌的分期体系，但这势必会造成分期体系过度的复杂，不利于临床工作的开展。因此，未来如何解决ＡＥＧ分期的问题需要更多学者的努力。
２ ＡＥＧ的手术径路的选择由于ＡＥＧ的解剖部位、肿瘤生长方式和淋巴结转移等特点与传统意义上的胃癌和食管癌均有不同，因此，其外科手术策略的制订存在一定难度。如何从纷繁复杂的手术切口和径路中选择最理想的手术方式，对于ＡＥＧ外科治疗团队提出了挑战。ＡＥＧ手术径路主要包括经胸和经腹两种，经胸包括左胸一切口、左侧胸腹联合切口、右胸腹两切口和左胸腹两切口，经腹则主要指经腹食管裂孔入路。
围绕ＡＥＧ或远端食管癌手术径路的问题，欧美和亚洲国家学者开展了多项临床试验以期对不同手术径路的短期疗效和长期生存提供循证医学依据。早期的一项来自中国香港的小样本前瞻性试验比较了３９例远端食管癌患者分别采用经胸或经腹食管裂孔径路手术的临床疗效，其研究结果显示：虽然经胸组患者手术时间明显长于经腹食管裂孔组（２１０ｍｉｎ比１７４ｍｉｎ，Ｐ＜０.００１），但两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义，且经腹食管裂孔组患者术中低血压［收缩压＜８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）］的发生率较高。两组患者术后并发症发生率、住院时间和生存时间比较，差异均无统计学意义。因此，该研究结果认为手术治疗远端食管癌更倾向于采用经胸手术径路［１０］。
一项荷兰临床试验将ＳｉｅｗｅｒｔⅠ型和Ⅱ型ＡＥＧ患者随机分为经胸和经腹切除两组，均施行近端胃＋远端食管切除术。前者首先采用后外侧经胸入路，整块切除肿瘤连同胸导管、奇静脉、同侧胸膜和食管周围的淋巴结以及中下纵隔、隆突下和气管旁淋巴结，主肺动脉窗内的淋巴结则单独清扫；随后再以正中切口进入腹腔，清扫包括贲门周围、小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉周围的淋巴结，并完成管状胃以备吻合；最后在颈部完成食管管状胃吻合，但并不行颈部淋巴结清扫。后者则采用经腹打开食管裂孔切除食管，并对下肺静脉水平以下的纵隔淋巴结和腹腔内淋巴结实施清扫，但仅在可疑转移的情况下才清扫腹腔干周围淋巴结，同时完成管状胃的制备；在游离颈部食管后采用与前者同样的方式完成吻合。其研究结果表明：经胸切除组患者术后肺部并发症发生率明显升高、术后机械通气时间、ＩＣＵ住院时间和总住院时间明显延长，但两组患者术后吻合口漏发生率和住院病死率比较，差异无统计学意义。随访结果显示：两组患者５年生存率比较，差异无统计学意义（３４％比３６％，Ｐ＝０.７１），亚组分析提示经胸切除组ＳｉｅｗｅｒｔⅠ型ＡＥＧ患者５年生存率高于经腹食管裂孔切除组（５１％比３７％），但差异无统计学意义。同时研究还发现：当淋巴结转移数量在１～８枚时，采用经胸切除患者的５年局部无瘤生存时间优于经腹切除组（６４％比２３％，Ｐ＝０.０２）。该试验虽然没有比较出两种不同手术径路孰优孰劣，但从一定程度上肯定了ＳｉｅｗｅｒｔⅠ型ＡＥＧ患者采用经胸切除并行淋巴结清扫的作用［１１－１２］。
另一项来自日本的ＪＣＯＧ９５０２试验旨在探讨贲门癌采用创伤较大的胸腹联合径路是否能延长患者的生存时间。其入组标准为Ｔ２～４期的胃体或贲门部腺癌且伴有３ｃｍ以内的食管侵犯，在肝十二指肠韧带或腹主动脉旁无直径＞１ｃｍ的淋巴结。将患者随机分为左侧胸腹联合切口组和经腹食管裂孔组，均采用全胃切除、Ｄ２淋巴结清扫和下纵隔淋巴结清扫。该试验原拟入组３０２例患者，后改为２５０例，设计预期的结果为左侧胸腹联合切口组比经腹食管裂孔组能延长１０.５０％的生存时间。但由于入组较为缓慢，直到２００３年才完成了２／３患者的入组并进行了首次中期分析，其结果显示：左侧胸腹联合切口组仅比经腹食管裂孔组的预期生存时间延长了３.６５％，因此该试验被提前终止。中期分析的结果同时显示：与经腹食管裂孔组比较，左侧胸腹联合切口组手术时间更长，输血比例更高，并发症发生率更高。而进一步分析发现：两组患者６项主要并发症（包括胰液漏、腹腔脓肿、肺炎、吻合口漏、脓胸和纵隔炎）发生率比较，差异有统计学意义（４１％比２２％，Ｐ＝０.００８），同时左侧胸腹联合切口组有３例患者住院死亡。两组患者５、１０年生存率比较，差异均无统计学意义。因此，该试验建议对ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型和Ⅲ型ＡＥＧ患者应尽量避免采用胸腹联合切口的手术入路［１３－１４］。
一项比较经胸和非经胸入路手术治疗ＡＥＧ的荟萃分析纳入了包括上述３个随机对照试验和７个非随机对照试验，其结果显示：两组患者手术时间、术中输血量、二次手术率、淋巴结切除数量、手术并发症发生率、住院病死率和５年生存率比较，差异均无统计学意义，仅发现经胸入路手术组住院时间更长［１５］。虽然该项荟萃分析结果并未显示两种手术入路的差异，但作者认为基于纳入试验质量的影响，应该以谨慎的态度来解读最后的结论。
目前大多数国内学者的意见主张对于ＳｉｅｗｅｒｔⅠ型ＡＥＧ，首选经胸入路手术并对纵隔和腹腔进行淋巴结清扫，而在选择左侧或右侧经胸切口时，应考虑上纵隔淋巴结的清扫和高位离断食管以确保上切缘阴性，故建议选择右侧经胸入路。经腹食管裂孔径路则适用于高龄、心肺功能较差等手术耐受能力不佳的患者。而对于ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型和Ⅲ型，首选手术方式为经腹食管裂孔入路手术，腹腔内淋巴结应为手术清扫的重点［１６－１７］。
３ ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ的手术切除范围
东西方学者达成共识应根据Ｓｉｅｗｅｒｔ分型来决定ＡＥＧ的切除范围，其中ＳｉｅｗｅｒｔⅠ型ＡＥＧ应采用和远端食管癌相同的切除范围，包括食管次全切除和近端胃切除；ＳｉｅｗｅｒｔⅢ型ＡＥＧ则建议参照日本胃癌治疗指南的规定采用全胃切除术；而对于ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ，东西方学者在包括是否需行全胃切除、食管切缘的距离、新辅助治疗后的手术切除范围等问题上存在较大争议。在欧美国家，大部分ＡＥＧ由胸外科或上消化道外科医师接诊，多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）协作模式也被运用到ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ的治疗中，最明显的特点是越来越多的患者接受了包括术前放疗或放化疗在内的新辅助治疗。２０１５年一项来自美国ＡＣＳＮＳＱＩＰ和ＳＥＥＲ两大数据库的大样本回顾性研究结果发现：４９９６例ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ患者中，施行远端食管切除者采用ＭＤＴ治疗模式的比例明显高于施行全胃切除者（４２.９％比２９.６％，Ｐ＜０.００１），前者的总生存时间也显著长于后者（２６个月比２１个月，Ｐ＝００２５），而年龄、Ｔ分期、Ｎ分期和是否接受放疗则是ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ的独立预后因子［１８］。因此，欧美国家学者一般不建议ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ行全胃切除术。但在亚洲国家，ＡＥＧ则由腹部外科或胃肠外科医师施行手术，治疗原则更多参考了日本胃癌治疗指南的规定。２０１０年第３版日本胃癌治疗指南中就明确指出当胃上部癌术前分期为ｃＴ２～４ａ期或考虑存在淋巴结转移者应该行全胃切除术，仅有ｃＴ１Ｎ０期者可考虑行近端胃切除术［１９］。因此，大多数亚洲国家学者仍然建议对于ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ施行全胃切除术。
两种意见争议的焦点究其根本原因在于ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移发生率，食管切缘的距离，以及不同手术方式对于术后生命质量的影响。Ｍｉｎｅ等［２０］分析了日本７个中心施行Ｒ０切除的２８８例ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ患者后发现：当肿瘤远端距离齿状线≤３０ｍｍ时，胃大弯侧和幽门上、下区淋巴结转移率＜２.２％；而当肿瘤远端到齿状线＞５０ｍｍ时淋巴结转移率则高达２０.０％。因此，建议胃的切除范围由肿瘤远端到齿状线的距离来决定，≤３０ｍｍ时可行近端胃切除术，而＞５０ｍｍ则行全胃切除术。而食管切缘则参照胃癌根治术的原则以５ｃｍ作为上切缘的安全距离。但ＡＥＧ具有沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此，在确保安全吻合的前提下应切除足够长的食管，术中食管切缘应常规行冷冻切片病理学检查。在术后生命质量方面，既往认为近端胃切除能保留部分胃的食物储存功能和消化道的连续性，从理论上来说应该更为理想，但在随访中发现近端胃切除术后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率较高，这部分患者的生命质量反而不如接受全胃切除者。２０１４年一项来自荷兰的系统评价研究，共纳入１０项来自东西方不同国家针对ＡＥＧ实施胃切除或食管切除的回顾性或前瞻性研究。其研究结果显示：两者Ｒ０切除率、围术期并发症发生率和病死率、长期生存时间比较，差异均无统计学意义，但施行胃切除术患者术后的生命质量更佳。同时亚组分析显示ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ患者中采用食管切除患者的３年无复发生存率高于采用胃切除的患者［２１］。因此，目前对于ＳｉｅｗｅｒｔⅡ型ＡＥＧ手术切除范围的确定仍然需要更多的由东西方国家共同参与的多中心随机对照研究和更强有力的循证医学证据来支持。
４ 结语由于ＡＥＧ生物学特点与胃癌和食管癌均存在不同，合理地制订规范化和个体化结合的外科手术策略非常必要。对于不同类型ＡＥＧ的手术入路、淋巴结清扫方式、切除范围和重建方式等外科问题，仍有待于未来更多的国际化多中心临床研究和东西方学者合作沟通形成的共识来进一步确定。同时，在目前ＭＤＴ已经逐步开展和普及的背景下，采用多学科协作模式，对每例ＡＥＧ患者进行充分地评估后，选择包括手术、围术期放化疗等在内的综合治疗手段，以期实现降低肿瘤复发率、延长生存时间、改善生命质量的目标。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-08）
（本文编辑：夏浪）
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