脓毒症外科医生需要知道什么

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脓毒症的定义仍然是动态的，正如用于治疗的管理策略一样。脓毒症-3已取代早期以全身炎症反应综合征（SIRS）为基础的诊断方法，用快速序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来帮助预测死亡率的总体预后。外科医生在确保适当的来源控制，同时认识到革兰氏阴性菌对碳青霉烯类耐药的威胁方面起着重要作用。快速诊断试验越来越多地用于早期鉴定多药耐药菌（MDROs），其重点是多学科的结果预警。针对ESKCAPE（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌属）微生物的耐药性已开发出新的、更高级别的抗生素，而外科医生在预防传播方面起着重要作用。优化腹膜感染治疗（STOP-IT）试验的研究挑战了以往抗生素治疗时间的范式，而降钙素原等生物标志物在个体化治疗中发挥着重要作用。几种治疗难治性感染性休克的新疗法，虽然仍在研究中，但正在迅速得到重视（如维生素C），而其他疗法则有待进一步的临床试验。管理策略作为集束化治疗继续更新拯救脓毒症运动，但仍有争议的全球采用。我们通过将脓毒症理解为一种急性、时间敏感、危及生命的慢性疾病，拓宽了我们对脓毒症的时间和流行病学观点，这种慢性病会增加出院后5年内的死亡率。人工智能、机器学习和床边评分系统可以帮助临床医生预测术后脓毒症。外科医生的公共卫生角色是关键。医院层面的合作和多学科抗生素管理。它还要求通过政策举措，通过预防控制新出现的耐药性，控制全球药品销售和抗生素制剂的无管制消费。

脓毒症的诊断被认为是急性心肌梗死、急性缺血性中风或急诊科、医院病房或重症监护病房认可的其他时效性病变。自从年脓毒症的第一个定义被公布以来，脓毒症的治疗已经有了多个更新。一些人坚持其证据的力量，而另一些则被证明是不正确的，甚至被证明了由行业支持的全球指南，但发现对患者的伤害增加，促使年自愿退出市场。相反地，早期使用抗生素药物的证据仍然是可靠的。然而，在抗生素治疗的持续时间方面仍存在争议，大量随机对照试验证明了抗生素的非劣效性。

类固醇的干预措施有不同的证据支持或反对，用于复苏的液体类型，或明确的复苏终点或目标。随着脓毒症的新干预措施不断涌现，社会指导方针已将这些干预措施组织成脓毒症集束化治疗，以帮助临床医生合理应用这些疗法。在实际应用中，基于证据的集束化治疗的外部有效性较低，脓毒症管理的实践模式差异很大，这仍然是全世界面临的挑战。

这在全球范围内很重要，因为新出现的多药耐药菌（MDROs）、抗生素制剂的使用和滥用，以及在实现充分源头控制方面面临的挑战。医院的抗生素管理仍然是一个巨大的公共卫生挑战，只能通过多学科、协作的方式来解决。组织一个快速诊断策略和对抗菌药物管理的机构方法的重要性是控制多药耐药菌传播的一个关键的地方组成部分。外科医生在脓毒症的治疗中扮演着关键的角色，同时通过我们对脆弱或危重病人的早期识别，外科医师也在重症监护室扮演着重要的角色。

本文旨在探讨脓毒症诊断与治疗方面的最新进展与争议，以及未来脓毒症科学发展的挑战与研究重点。目的是强调外科医生在严重外科感染患者治疗中的重要作用。

脓毒症定义

“脓毒症”一词源于古希腊语单词sepsis，意思是“有机物的腐烂”，最早出现在公元前年左右的埃及莎草纸中。脓毒症的现代定义是在年由美国胸科医师学会（ACCP）和危重病治疗医学会（SCCM）的一次共识会议上提出的，临床医生就可以应用标准框架和精确的诊断指南来跟踪流行病学趋势并确定脓毒症治疗的疗效。会议定义了新的术语，全身炎症反应综合征（SIRS），基于异常的体温、心率、呼吸频率和白细胞计数。脓毒症被定义为存在SIRS并伴有感染。严重脓毒症定义为合并器官功能障碍的脓毒症，而脓毒性休克是指尽管复苏充分，脓毒症引起的低血压。这些定义在年被更新（脓毒症-2），但定义基本保持不变。

年，SCCM和欧洲重症监护医学协会（ESICM）召开了特别小组会议，以修订脓毒症的定义。20多年来，脓毒症的定义首次发生了重大变化。专家组感到关切的是，先前的定义缺乏真正预测死亡率的特异性，不仅对现有文献进行了审查，而且还进行了队列研究，利用尚存脓毒症运动的登记册和电子健康记录来确定脓毒症模型，从而改进了对脓毒症相关的预测死亡率。这些定义被称为脓毒症-3。

脓毒症-3将脓毒症重新定义为“由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍”。脓毒症被定义为“脓毒症的一个亚类，在这种脓毒症中，潜在的循环，细胞，与单纯脓毒症相比，代谢异常与死亡率更高相关。“脓毒症性休克需要脓毒症的临床标准，并需要血管加压素治疗，以维持平均动脉压在65mmHg以上，尽管有充分的液体复苏，乳酸仍高于2mmol/L。由于假阳性率高和辨别能力差，全身炎症反应综合征已从定义中删除。SIRS和严重脓毒症的术语被取消。到了脓毒症-3，脓毒症成为一种比先前定义的更严重的疾病，死亡率更高；比较脓毒症3定义的研究已经证实，患者的重新分类与比先前定义更高的死亡率相关。

对于脓毒症的诊断，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分得到应用，但这不是常规的床边使用。为了帮助临床医生，脓毒症-3的作者创造了一个新的评分，快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分。他们的目标是建立床边诊断评分，对脓毒症相关的住院死亡率和延长重症监护病房（ICU）的住院时间具有合理的有效性预测。为了建立这个评分，作者使用了一组已知或疑似感染的危重病人。在他们的评分模型中使用的结果是增加死亡风险或延长ICU住院时间。qSOFA评分基于三个标准：精神状态改变、呼吸频率快和低血压（受试者操作特征曲线下面积[AUROC]，置信区间[CI]0.80–0.82）。该工具最好用作脓毒症患者死亡率的预测工具，而不是排除脓毒症存在的诊断工具（表1）。

由于这些变化，新的脓毒症-3定义引起了激烈的辩论和争议，尤其是关于早期识别和诊断感染的重要性。如上所述，由于qSOFA不是为了早期识别感染而设计的，反对这些标准的有效论点认为，应用这些新标准可能导致在结果不佳之前无法识别潜在致命感染的迹象。此外，这些新标准来自疑似感染的患者，因此没有考虑如何排除非感染性原因导致的炎症状态患者。自从新的定义以来，有几项研究质疑qSOFA作为脓毒症早期诊断筛查工具的有用性。这些研究表明SIRS具有更高的敏感性，而qSOFA对不良结果有更高的特异性。在感染的早期阶段继续应用SIRS标准可能是有意义的，尽管在这个重要问题上仍然没有达成共识。

为了避免使问题复杂化，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）鉴于费用和报销对脓毒症和脓毒症性休克有一个替代定义，继续使用先前的定义，并使用特定的末端器官功能障碍标准和乳酸标准。

对于急诊外科医生来说，在公共卫生预防的框架下，考虑MDR的迅速出现、源头控制以及两者的原则的应用是非常重要的。外科医生经常面临各种各样的临床情况，涉及到脆弱的病人群体：老年人憩室炎伴经皮腹腔引流管移位；插管病人坏死性软组织感染，盲肠后阑尾穿孔。通常，我们被要求使用适当的抗生素药物，实现充分的来源控制，并及时采取这两种措施以改善临床结果。多药耐药生物体感染之所以受到