共识丨妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断

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导读

妇科手术后盆腹腔粘连是指手术组织/部位损伤后，在组织愈合过程中发生的一系列病理生理过程和结局，粘连所致的疾病包括女性不孕/不育、肠粘连/梗阻、慢性腹痛/盆腔痛等多种并发症，并增加盆腹腔再次手术的操作难度。为了综合评估有关降低妇科手术术后粘连形成的各种方法的有效性，进一步规范我国妇科手术后盆腹腔粘连预防的临床规范，医院学会妇产科专业委员会组织有关专家制订《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识》。

年6月第20卷第6期

内容要点

一.术后粘连的流行病学特点及发生机制

术后粘连是困扰妇科医生的术后并发症，60%～90%的妇科患者盆腹腔手术后发生不同程度的粘连。粘连是组织损伤后修复的结果，与手术所造成的锐性、机械性或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、脱水及异物反应等多种因素有关，在组织创伤基础上继发一系列反应。见图1。

二.粘连分级标准及相关不良临床结局

（一）粘连分级

目前，临床上多参考年美国生殖医学学会(ASRM)粘连改良的分级标准，见表2

（二）盆腹腔粘连相关不良临床结局

1、不孕症：手术后粘连可影响双侧附件的解剖结构，干扰配子、胚胎的运输，进而影响患者生育能力。2、粘连性肠梗阻：粘连性肠梗阻是小肠梗阻最常见的致病原因。在妇科手术中，子宫切除术后更容易继发粘连性小肠梗阻。3、慢性腹痛/盆腔痛：目前关于慢性盆腔痛与术后粘连的关系尚不明确。粘连的严重程度与疼痛程度之间也无直接因果关系。4、增加再次手术的难度：粘连会显著增加再次手术的难度，包括二次手术时肠道损伤等并发症的发生率，术中操作技术难度加大，手术时间延长，导致术后愈合和恢复时间延迟，并增加术中输血的几率。三.妇科手术盆腹腔粘连防治策略（一）术前及术中粘连风险的评估

参考欧洲防粘连妇科专家组(ANGEL)粘连风险评分体系，对患者进行术前及术中粘连风险评分(表3～6)，依据该评分系统，术前评分0～36分，术后评分3～31分，根据分值将患者粘连风险分为高、中、低三级。客观统一的评分标准利于医生识别粘连发生高风险患者，并依此指导合适的和合理的防粘连措施，同时还可依据评分对患者进行术前风险告知，减少医疗纠纷的发生。

（二）妇科术后盆腹腔粘连的预防策略

既不干扰腹膜的正常愈合过程，又不影响局部免疫功能。

1、手术原则和方法：①坚持精细轻柔的手术操作②始终执行微创手术理念。2、术中预防粘连的其他措施①非抗生素类抗炎药物：预防手术后粘连的药物包括局部或全身非抗生素类抗炎药物，经验上某些被视为防粘连的药物如地塞米松、异丙嗪等。由于上述药物预防粘连的效果及不良反应存有不少疑问，迄今未得到认可。②腹腔灌注或腹腔冲洗：不建议单独应用抗生素腹腔灌注用以预防术后粘连的发生。推荐4%艾考糊精作为妇科手术后粘连预防的辅助措施，用于预防腹腔镜粘连松解术后粘连再行成。③黏多糖和几丁质类凝胶/液态材料：不同类型的HA制剂均可有效降低术后粘连的发生，并可避免已有粘连进一步加重。羧甲基几丁质不仅能够降低术后粘连的发生率，同时还能减少粘连的范围和程度，并能预防新的粘连形成。缺点是在植入人体后会引起化学性炎症反应，不适宜作为防粘连材料。④防粘连屏障类：化学改良的透明质酸钠－羧甲基纤维素防粘连膜(Seprafilm):推荐HA/CMC膜适用于开腹手术；氧化再生纤维素防粘连膜(Interceed):氧化再生纤维素膜在妇科手术和剖宫产术中，均显示是具有防粘连优势的干预措施；膨体聚四氟乙烯(Gore-Tex)：因其非免疫原性及非血栓源性，并可抑制细胞的增殖，近年来用于手术粘连的预防。Gore-Tex的缺点在于必须进行缝合固定，尤其在腹腔镜手术中，可能会导致手术时间延长，此外，Gore-Tex无法被机体吸收，术后有可能因指征需要侵袭性操作取出。四.小结

术后盆腹腔粘连可能导致不孕不育、慢性腹痛/盆腔痛、肠梗阻等多种并发症。手术探查能够直观确定粘连部位和粘连程度，仍然是诊断术后粘连的金标准，粘连松解术并不能有效改善粘连相关的慢性疼痛、不孕症以及预防粘连性肠梗阻的发生。对患者进行术前及术中粘连风险评分，根据评分将患者粘连风险分为高、中、低三级。客观统一的评分标准利于医生识别粘连发生高风险患者，并依此指导合适的和合理的防粘连措施，同时还可依据评分对患者进行术前风险告知，减少医疗纠纷的发生。同时提醒，尽管有防粘连的某些措施，作为手术者一定要摒弃依赖术中建立防粘连屏障弥补手术技术不足的理念。建议利用粘连高危评分方法识别发生粘连的高危患者，针对这类人群选择多种方法相结合的合理手段，降低术后粘连的发生，使患者获益最大化。

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（责任编辑羊琴）

附注：本文系派特生物学术研究中心专家组成员认真学习论文的结果，欢迎广大医师同道提出更多建议。

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